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約有783項(xiàng)符合搜索醫(yī)保的查詢結(jié)果，以下是第131-140項(xiàng)。

實(shí)事資訊鞍山醫(yī)?？艽a設(shè)置問(wèn)題詳解: 摘要：很多市民在使用醫(yī)?？〞r(shí)，忽略了用卡安全，通常不設(shè)密碼，刷卡買藥后隨意丟棄藥單憑條等，容易造成自身財(cái)產(chǎn)損失。還有很多居民反映接到過(guò)關(guān)于醫(yī)?？ǖ脑p騙電話和短信。醫(yī)?？艽a非常重要，本文以鞍山為例，鞍山醫(yī)?？艽a設(shè)置問(wèn)題詳解。 2012年8月1日起，醫(yī)保IC卡在鞍山所有定點(diǎn)醫(yī)院和門診部使用時(shí)也都需要輸入密碼。從此以后，醫(yī)保卡就像銀行卡一樣，有了密碼"管家"，無(wú)論是在定點(diǎn)藥店，還是在定點(diǎn)醫(yī)院，只要刷卡消費(fèi)就需要輸入密碼，參保人員再也不必?fù)?dān)心自己醫(yī)?？▋?nèi)的錢被別人惡意消費(fèi)了。鞍山市社會(huì)保險(xiǎn)局相關(guān)人員提醒參保者，醫(yī)?？ㄖ荒茉O(shè)置一個(gè)密碼，沒(méi)有修改初始密碼的參保者一定要及時(shí)修改初始密碼。 初始密碼多少？ 鞍山市社保局統(tǒng)一為全市所有醫(yī)保IC卡都設(shè)置了初始密碼“123456” 為了防止惡意盜刷，鞍山市社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)一為全市所有醫(yī)保IC卡都設(shè)置了初始密碼，初始密碼為“123456”。當(dāng)時(shí)只是規(guī)定使用醫(yī)保IC卡到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，需要輸入密碼。可是到定點(diǎn)醫(yī)院看病時(shí)，不需要輸入密碼。為了保障參保者的個(gè)人賬戶安全，鞍山市社會(huì)保險(xiǎn)局研究決定，從去年8月1日起，醫(yī)保IC卡在所有定點(diǎn)醫(yī)院和門診部使用時(shí)均需設(shè)置密碼。 如何更改密碼？ 可持身份證和醫(yī)保IC卡到任何一家定點(diǎn)藥店或社保局前臺(tái)窗口進(jìn)行修改密碼。 醫(yī)保卡會(huì)不會(huì)鎖定？ 連續(xù)三次輸入錯(cuò)誤的密碼，醫(yī)保IC卡將自動(dòng)被鎖定不能使用。 醫(yī)保卡如何解鎖？ 持卡人需要持醫(yī)?？ǎ救松矸葑C原件及復(fù)印件到市社保局前臺(tái)窗口辦理解鎖。此前，全市44家定點(diǎn)醫(yī)院以及31家定點(diǎn)門診部已經(jīng)開(kāi)始試行憑密碼刷卡。按照規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)卡密碼修改以個(gè)人自愿為原則，醫(yī)療保險(xiǎn)卡未修改密碼，仍可正常使用，修改密碼后必須正確輸入密碼方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就診結(jié)算手續(xù)。因?yàn)槌跏济艽a大家都知道，如果醫(yī)保IC卡丟失或被盜，里面的錢很容易被人惡意盜刷。鑒于仍然有部分參保者未及時(shí)修改初始密碼，鞍山市社保局相關(guān)人士提醒，持醫(yī)保IC卡的市民最好及時(shí)修改密碼，設(shè)置一個(gè)別人不知道的密碼，這個(gè)密碼最好不要是生日等簡(jiǎn)單的數(shù)字。如果想取消醫(yī)療保險(xiǎn)卡密碼，本人需持身份證原件及復(fù)印件、代辦人還須持代辦人身份證原件及復(fù)印件，到市社保局前臺(tái)窗口辦理。市社保局相關(guān)人士介紹，市民持醫(yī)保IC卡到定點(diǎn)醫(yī)院看病時(shí)，如果輸入三次密碼都是錯(cuò)誤的，醫(yī)保IC卡將被自動(dòng)鎖起來(lái)，不能使用。解除密碼鎖定需本人持身份證原件及復(fù)印件，代辦人還須持代辦人身份證原件及復(fù)印件，到市社保局三樓醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理處窗口辦理解鎖業(yè)務(wù)。如果忘記密碼也同樣可持身份證和醫(yī)保IC卡到此處進(jìn)行修改。溫馨提示：安全使用醫(yī)?？ǎt(yī)?？艽a必須要設(shè)置。防范關(guān)于醫(yī)保卡的短信、電話詐騙；養(yǎng)成刷卡結(jié)算及時(shí)收卡的習(xí)慣；一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？ū槐I、遺失要及時(shí)到市行政服務(wù)中心醫(yī)保處掛失。; #醫(yī)?？?/a> #社保查詢
2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊成都市醫(yī)保報(bào)銷比例提高市民好評(píng): 摘要：成都市民賈霞向記者反映，很驚喜醫(yī)保報(bào)銷比例的提高，她母親做闌尾炎手術(shù)，才花158元，這對(duì)于不少成都市民來(lái)說(shuō)都是一個(gè)好消息。“原來(lái)說(shuō)‘得了闌尾炎，白種一年田’，哪曉得現(xiàn)在這么輕松！”32歲的賈霞是石板灘鎮(zhèn)回龍社區(qū)1組居民，上周突發(fā)闌尾炎，預(yù)交了500元就上了手術(shù)臺(tái)，這次住院總共花了1230元錢。而幾年前，她母親因?yàn)殛@尾炎花了3000多元。院長(zhǎng)曾祥蕓說(shuō)：“賈霞用的大多數(shù)是國(guó)家基本藥物，她又加入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，報(bào)銷比例是90%，自己當(dāng)然花不了多少錢。”從2003年開(kāi)始，成都市把公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，作為解決老百姓“看病難”和“看病貴”的最終落腳點(diǎn)。全市投資4億多元，對(duì)223所公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2396所村衛(wèi)生站進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化建設(shè)，使每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有一所公立衛(wèi)生院。2008年，成都市將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、市屬高校大學(xué)生醫(yī)保合并，建立城鄉(xiāng)居民一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。目前，全市集中配送藥品率達(dá)100%。2010年成都又對(duì)基本藥物全部實(shí)行“零加價(jià)”。賈霞說(shuō)，她很少到鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院看病，回龍社區(qū)衛(wèi)生站離她家只有200米遠(yuǎn)，在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)。從5月1日起，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)政策將有所調(diào)整：報(bào)銷比例由原來(lái)的75%提高至77%，同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，即“門檻費(fèi)”不再納入報(bào)銷支付范疇。市人力資源和社會(huì)保障局、市醫(yī)保局昨日（17日）召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，對(duì)外宣稱，去年4月1日起啟動(dòng)實(shí)施的《成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》將從5月1日起進(jìn)行調(diào)整和完善。調(diào)整：主要有兩個(gè)變化和兩個(gè)新增“此次調(diào)整完善的政策，主要有兩個(gè)變化和兩個(gè)新增。”市醫(yī)保局副局長(zhǎng)徐洪高表示，兩個(gè)變化主要是，將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的大病互助險(xiǎn)報(bào)銷比例由75%增加為77%；而“門檻費(fèi)”則不再納入支付范圍。兩個(gè)新增主要包括，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種定額結(jié)算辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；其次，一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)與單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，以住院統(tǒng)籌方式繼續(xù)參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員，在4個(gè)月內(nèi)接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的同時(shí)自愿接續(xù)大病互助險(xiǎn)的，應(yīng)一次性補(bǔ)足當(dāng)年度需繳納大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后連續(xù)享受大病互助險(xiǎn)待遇。一次性補(bǔ)繳費(fèi)用的計(jì)算公式為：以上一年度成都市職工月平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，1%的繳費(fèi)率確定的月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，乘以當(dāng)年度余下月數(shù)。背景：“小病住院”情況有所增加為什么執(zhí)行才一年零一個(gè)月的政策，這么快又要進(jìn)行調(diào)整？同時(shí)還取消了“門檻費(fèi)”的報(bào)銷？“在政策運(yùn)行的一年中，我們監(jiān)管、調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槠鸶稑?biāo)準(zhǔn)過(guò)低，部分參保人員進(jìn)行逆向選擇，導(dǎo)致住院率上升、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度被利用，讓絕大多數(shù)參保人員的利益受到損害。”徐洪高表示，由于“門檻費(fèi)”可以享受75%的報(bào)銷，讓“小病住院”的情況越來(lái)越多，這直接導(dǎo)致了許多醫(yī)院的病床“一床難求”，不但浪費(fèi)資源，還讓確實(shí)需要住院的病人難以及時(shí)接受治療。徐洪高說(shuō)，去年實(shí)施《成都市大病互助醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》，目的是為了減輕參保人員因患大病、慢性病產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從去年4月開(kāi)始，參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例與前年同期相比增加了12%以上，醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以有效減輕。不過(guò)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也同時(shí)顯示，各醫(yī)院住院率由以前的12%上升到18%，增加了6%。而市政協(xié)委員聶淼鑫也提出了自己的建議。他認(rèn)為，除了住院“門檻”太低以外，“門診”的不完善、報(bào)銷太少也是導(dǎo)致“小病住院”的原因之一。“如果能降低門診的看病費(fèi)用，相信很多老百姓還是愿意回家住而非住進(jìn)醫(yī)院。”對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，市人力資源和社會(huì)保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前我市正在研究“門診統(tǒng)籌”的實(shí)施意見(jiàn)，預(yù)計(jì)今年年內(nèi)，門診看病麻煩的問(wèn)題將得到一定緩解。此外，鐘鋰還建議，應(yīng)加大對(duì)社?；鸬谋O(jiān)管，將有限的資金用在刀刃上，對(duì)于查實(shí)濫用、套用社保基金的醫(yī)院和患者，都應(yīng)加大處罰力度。“10倍、100倍，甚至取消醫(yī)保資格。只有提高違法成本，才能讓他們不敢鋌而走險(xiǎn)。”記者了解到，單位或個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，不僅要被責(zé)令退還，還將被處以騙取金額1-3倍的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。市民可以通過(guò)撥打87706967對(duì)騙取社?；鸬男袨檫M(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)屬實(shí)者將獲得數(shù)千元獎(jiǎng)勵(lì)。; #醫(yī)保報(bào)銷 #醫(yī)保 #醫(yī)療保險(xiǎn) #社保
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 2010河南醫(yī)保目錄甲類藥品不調(diào)整: 摘要：河南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳調(diào)整后的《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障部審核同意后，已正式亮相。據(jù)介紹，《目錄》所列藥品包括西藥、中成藥、中藥飲片三部分，其中中西藥977種，中成藥691種，西藥采用通用名，中成藥采用國(guó)家藥典或部頒標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的正式藥品名。目錄分“甲類目錄”和“乙類目錄”，參加醫(yī)保的人員在使用甲類目錄發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付使用乙類藥品目錄，可先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付，各統(tǒng)籌地區(qū)將根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和職工的經(jīng)濟(jì)承受能力，制定合理的給付辦法和標(biāo)準(zhǔn)。血管擴(kuò)張藥“阿米三嗪蘿巴新口服常釋劑型”和治療支氣管哮喘藥“克侖特羅口服常釋劑型”將從河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中刪除。為保證廣大參保人員用藥安全，河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的部分藥品目錄于2011年做了調(diào)整。據(jù)了解，之所以將上述兩類西藥從醫(yī)保目錄中刪除，是由于近期，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)通知，停止阿米三嗪蘿巴新片（復(fù)方阿米三嗪片）和鹽酸克侖特羅片劑在我國(guó)的生產(chǎn)銷售使用。即日起，各省市要對(duì)本地調(diào)整發(fā)布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行認(rèn)真核查，涉及相關(guān)藥品的品種也將予以刪除。甲類藥品不再進(jìn)行調(diào)整《征求意見(jiàn)稿》規(guī)定，由于《國(guó)家基本藥物目錄》內(nèi)的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類藥品。因此，我省對(duì)于甲類藥品，將按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定全額給付，不再設(shè)定個(gè)人自付比例，適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。民族藥和中藥飲片部分，按現(xiàn)有政策繼續(xù)執(zhí)行。乙類藥品調(diào)整總數(shù)243個(gè)乙類藥品按規(guī)定進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整品種總數(shù)（含調(diào)入、調(diào)出和調(diào)整限定支付范圍的藥品品種）為243個(gè)。對(duì)國(guó)家《藥品目錄》中僅限工傷保險(xiǎn)使用的品種不再調(diào)出，調(diào)入的僅限工傷保險(xiǎn)使用的藥品不受調(diào)整品種總數(shù)的限制。對(duì)國(guó)家《藥品目錄》規(guī)定的藥品限定支付范圍，原則上不再調(diào)整，確需調(diào)整的，在充分論證的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但限制不取消。; #河南醫(yī)保
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實(shí)事資訊 2013年南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整: 摘要：近日，記者從江西省人力資源和社會(huì)保障廳獲悉，江西率先實(shí)現(xiàn)了全省大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的統(tǒng)一，結(jié)合基本醫(yī)保，居民大病醫(yī)保最高支付限額不低于12萬(wàn)元，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別提高到90%、85%、80%，高于國(guó)家對(duì)大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%的標(biāo)準(zhǔn)。作為江西的省會(huì)城市，南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策從今年起做出調(diào)整。日前，南昌市政府下發(fā)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱“《通知》”），從明年1月1日起，南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工年度最高支付限額由6萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元、南昌大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由20萬(wàn)元調(diào)整為32萬(wàn)元；而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額維持6萬(wàn)元不變、大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由8萬(wàn)元調(diào)整為17.5萬(wàn)元。南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)保年度支付限額城鎮(zhèn)職工：年度最高支付限額升至10萬(wàn)記者了解到，南昌對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額進(jìn)行了調(diào)整。按照《通知》的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由6萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的，7萬(wàn)元以內(nèi)部分由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付，7萬(wàn)元至10萬(wàn)元部分按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付，費(fèi)用由承辦城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民：年度最高支付限額維持6萬(wàn)據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額仍維持為6萬(wàn)元。其中：參保居民（含參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校大學(xué)生）發(fā)生的政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用3.5萬(wàn)元以內(nèi)部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付，3.5萬(wàn)元至6萬(wàn)元部分按照90%的支付比例由承辦城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承擔(dān)。南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元。除了對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額進(jìn)行調(diào)整外，《通知》同時(shí)調(diào)整和進(jìn)一步明確了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策。按照規(guī)定，2013年1月1日起，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。《通知》明確規(guī)定，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元，由用人單位和職工在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，也可從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中劃出。而此前已一次性繳納參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員（含協(xié)保人員）等維持原繳費(fèi)水平不變。已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員一次性繳納10年大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)逐年劃完后，應(yīng)按當(dāng)期繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)居民：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元。記者了解到，城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由成年人每人每年20元，未成年人每人每年15元統(tǒng)一調(diào)整為每人每年20元，成年居民繳費(fèi)每人每年20元由門診家庭補(bǔ)助賬戶中劃出，未成年居民繳費(fèi)每人每年20元由門診家庭補(bǔ)助賬戶中劃出15元，由統(tǒng)籌基金中劃出5元，在校大學(xué)生繳費(fèi)每人每年20元由統(tǒng)籌基金中劃出。同時(shí)，《通知》還補(bǔ)充指出，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付盈虧運(yùn)行情況變化可做適時(shí)調(diào)整。
南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付限額
城鎮(zhèn)職工：最高支付限額升至32萬(wàn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)如何？據(jù)介紹，南昌參保職工發(fā)生的超過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（含門診特殊慢性?。┑尼t(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付，將城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由20萬(wàn)元調(diào)整為32萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民：最高支付限額上調(diào)至17.5萬(wàn)。而參保居民發(fā)生的超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（含門診特殊慢性?。┑尼t(yī)療費(fèi)用由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付，將城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額由8萬(wàn)元調(diào)整為17.5萬(wàn)元。
南昌市大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍
超出三大目錄范圍醫(yī)療費(fèi)用不予支付。記者了解到，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》，超出三大目錄范圍和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。; #大病醫(yī)療保險(xiǎn) #醫(yī)療保險(xiǎn) #醫(yī)保
2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊上海醫(yī)保網(wǎng)站動(dòng)態(tài)及查詢指南: 摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。隨著網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)保網(wǎng)上查詢讓市民更加方便，上海醫(yī)保網(wǎng)站如何查詢？上海醫(yī)保網(wǎng)站動(dòng)態(tài)有哪些？2013醫(yī)保年度上海市醫(yī)保“封頂線”調(diào)高至34萬(wàn)元其他有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整今年4月1日，上海市醫(yī)保進(jìn)入2013醫(yī)保年度（2013年4月1日至2014年3月31日）。為進(jìn)一步提高本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，經(jīng)市政府決定，自2013年4月1日起，本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額（簡(jiǎn)稱“封頂線”）從28萬(wàn)元提高到34萬(wàn)元，“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍可報(bào)銷80%。此外，2013醫(yī)保年度上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均不作調(diào)整，仍然按照2012醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金將于4月1日計(jì)入，個(gè)人繳費(fèi)部分按實(shí)際繳費(fèi)金額計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入部分的標(biāo)準(zhǔn)也不作調(diào)整，仍然按照2012醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照上述精神，均維持2012醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)不變。上海市進(jìn)一步完善惡性腫瘤門診大病醫(yī)療政策近日，市醫(yī)保部門進(jìn)一步完善惡性腫瘤門診大病醫(yī)療的醫(yī)保管理政策，對(duì)參保人員進(jìn)行中醫(yī)藥抗腫瘤治療的門診大病醫(yī)療期限由原來(lái)最多二年延長(zhǎng)為五年。2001年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施之初，為減輕參保人員中惡性腫瘤患者的門診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，上海市將惡性腫瘤治療納入了醫(yī)保門診大病醫(yī)療范圍，并規(guī)定門診大病醫(yī)療期限為18個(gè)月，超過(guò)18個(gè)月后因病情治療需要可酌情延長(zhǎng)到24個(gè)月。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，惡性腫瘤患者的生存期不斷延長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期進(jìn)行中醫(yī)藥抗腫瘤治療的參保病人也越來(lái)越多，為了進(jìn)一步減輕這部分參保人員門診大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥抗腫瘤治療特色，經(jīng)聽(tīng)取專家意見(jiàn)，醫(yī)保部門將參保人員進(jìn)行中醫(yī)藥抗腫瘤治療的門診大病醫(yī)療期限延長(zhǎng)為五年。醫(yī)保門診大病登記辦理及延長(zhǎng)期限等具體規(guī)定可登陸上海醫(yī)保網(wǎng)或致電醫(yī)保熱線962218咨詢。上海醫(yī)保網(wǎng)上查詢（注此網(wǎng)站分為普通用戶和密碼用戶，你需要知道你的賬號(hào)和密碼才可以進(jìn)行網(wǎng)上查詢）此網(wǎng)站可以查詢到的內(nèi)容包括：普通用戶：可查詢本人職退狀態(tài)、參保辦法、帳戶狀態(tài)、當(dāng)年帳戶余額、歷年帳戶余額、門急診當(dāng)前待遇狀態(tài)以及住院當(dāng)前待遇狀態(tài)等基本信息。密碼用戶：1.個(gè)人帳戶基本信息。包括職退狀態(tài)、參保辦法、帳戶狀態(tài)、當(dāng)年帳戶余額、歷年帳戶余額、門急診當(dāng)前待遇狀態(tài)、住院當(dāng)前待遇狀態(tài)等。2.個(gè)人帳戶清算信息。包括上一醫(yī)保年度個(gè)人每月繳費(fèi)額、個(gè)人帳戶注入額、年度清算額等信息3.個(gè)人年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用信息。包括本醫(yī)保年度個(gè)人門急診、住院、急診觀察室、門診大病、家庭病床、購(gòu)藥累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用等信息。4.醫(yī)保就醫(yī)明細(xì)費(fèi)用信息。最近12個(gè)月內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)保就醫(yī)明細(xì)費(fèi)用信息。; #醫(yī)療保險(xiǎn) #社保查詢 #上海醫(yī)保卡 #上海醫(yī)保
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實(shí)事資訊不要讓藥販子掌控退休老人醫(yī)保卡: 摘要：一盒價(jià)值100元的藥品，用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買再轉(zhuǎn)手賣給藥販子，最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了，掙幾十塊錢轉(zhuǎn)身就去菜市場(chǎng)買點(diǎn)菜，或找朋友搓麻將。”伴隨著中國(guó)醫(yī)保體系覆蓋面的不斷擴(kuò)大，近年來(lái)，醫(yī)保騙保案在全國(guó)各地也層出不窮，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者近日調(diào)查顯示，在醫(yī)保騙保已呈鏈條式作案背后，是中國(guó)醫(yī)保騙保立法監(jiān)管亟待完善的現(xiàn)實(shí)。
醫(yī)保騙保冰山一角
今年7月18日，北京市朝陽(yáng)區(qū)方面稱，北京市醫(yī)療騙保花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。自2012年建立北京市首支醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)以來(lái)，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療騙保案件立案251件。6月底，一起異地詐騙醫(yī)保窩案在上海市閘北區(qū)人民法院判決，涉案人員眾多，共騙取報(bào)銷醫(yī)?；?00多萬(wàn)元。“醫(yī)?；鹪p騙越來(lái)越呈現(xiàn)犯罪團(tuán)伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態(tài)勢(shì)。”上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所副所長(zhǎng)陳金江對(duì)本報(bào)記者說(shuō)，隨著我國(guó)全民醫(yī)保制度的逐漸建立，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件也越來(lái)越高發(fā)。目前我國(guó)醫(yī)保體系覆蓋總數(shù)已經(jīng)超過(guò)13億人，醫(yī)?；鸬囊?guī)模也在不斷擴(kuò)大，去年包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總支出約9000億元，今年預(yù)計(jì)超過(guò)1萬(wàn)億元。今年全國(guó)兩會(huì)期間，人社部副部長(zhǎng)胡曉義稱，風(fēng)險(xiǎn)很可能來(lái)自醫(yī)?；鸬墓芾碚摺⑨t(yī)?；鹬Ц兜膶?duì)象和少數(shù)參保人員、患者。盡管如此，目前并沒(méi)有任何具體數(shù)字可以說(shuō)明我國(guó)的醫(yī)?；鸬降子卸嗌俦贿`規(guī)使用，但可從一些蛛絲馬跡中窺見(jiàn)醫(yī)保違規(guī)的嚴(yán)重性。2009年11月出版的世界上第一份關(guān)于全球醫(yī)療衛(wèi)生成本的報(bào)告，通過(guò)對(duì)6個(gè)國(guó)家66個(gè)成功的衡量項(xiàng)目對(duì)欺詐損失進(jìn)行了計(jì)算，得到的欺詐率為5.6%。陳金江說(shuō)，反欺詐工作薄弱的國(guó)家，這個(gè)比例顯然要更高。也有說(shuō)法稱，中國(guó)醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)率達(dá)到20%——30%，上海市人保局醫(yī)保辦定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)本報(bào)記者說(shuō)，如果從“因病施治、合理治療”的原則考量，這個(gè)數(shù)字只能算得上是保守估計(jì)。2012年初《貴陽(yáng)晚報(bào)》的一則報(bào)道稱，2011年貴陽(yáng)市針對(duì)各種違規(guī)騙保行為，加大了處罰力度。在貴陽(yáng)市人社局和衛(wèi)生局聯(lián)手開(kāi)展的“四類醫(yī)療機(jī)構(gòu)”（營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）專項(xiàng)檢查中，137家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理混亂、影響基金安全，被暫停部分（或全部）醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行整改，占被檢查醫(yī)院總數(shù)的71%。在對(duì)定點(diǎn)藥店管理方面，自醫(yī)保啟動(dòng)以來(lái)貴陽(yáng)市共查處嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)藥店243家，占總定點(diǎn)藥店的50%，全部都被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行整改，其中4家被取消定點(diǎn)資格。近幾年來(lái)，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)察監(jiān)管在逐漸加強(qiáng)，全國(guó)各地也逐漸開(kāi)始組建醫(yī)保監(jiān)察機(jī)構(gòu)，比如，2012年天津市就成立了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所。上海是全國(guó)最早成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)的城市。從2001年9月上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所成立至2012年底，上海共追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金3.06億元，與公安機(jī)關(guān)合作查出重大騙保案47起，其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。陳金江說(shuō)，基本上所有類型的醫(yī)保詐騙案例上海都出現(xiàn)了。但是，“能夠被查出來(lái)的，只是冰山的一小角。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說(shuō)。
門診迅速上升
2001年1月，上海公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度廢除，開(kāi)始推進(jìn)職工醫(yī)保制度改革。覆蓋了500多萬(wàn)名職工和200多萬(wàn)名退休人員，共計(jì)760萬(wàn)人。但是，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用的支出急劇增加，增速在30%以上。“主要是門診支出上升太快，我們根本就看不懂，有些老人每天都到醫(yī)院去看病開(kāi)藥，有人甚至每個(gè)月就醫(yī)次數(shù)達(dá)上百次。”陳金江說(shuō)。上海醫(yī)保從開(kāi)始之初就實(shí)行住院和門診統(tǒng)籌，門診就診量的大幅上升，使得醫(yī)?；鸪惺芰司薮蟮闹С鰤毫?。從2001年9月1日起，上海市開(kāi)始試行《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診高額費(fèi)用監(jiān)管審核試行辦法》，對(duì)參保職工門診就醫(yī)中高頻次、高費(fèi)用等異常情況進(jìn)行重點(diǎn)審核。凡月門診就醫(yī)達(dá)20次、月門診醫(yī)療費(fèi)用達(dá)8000元等異常情況作暫停使用處理。到了2002年，上述兩個(gè)指標(biāo)收緊至15次和5000元。陳金江說(shuō)，上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所最初的工作重心，就是對(duì)個(gè)人就醫(yī)行為的監(jiān)管。但是，與外地的就醫(yī)格局不同，2001年上海同時(shí)放開(kāi)了定點(diǎn)醫(yī)療，參保人可持卡在全市500多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇。“這種通道式的就醫(yī)方式給監(jiān)管帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。”陳金江說(shuō)。據(jù)2002年新華社報(bào)道，上海兩名退休人員在短短幾天里，先后在多家醫(yī)院看病、拿藥，總金額分別達(dá)1.5萬(wàn)元和1.8萬(wàn)元。其中一名75歲的女性，醫(yī)?？ㄉ线€出現(xiàn)了一項(xiàng)人工流產(chǎn)手術(shù)費(fèi)。原來(lái)孫輩們看病甚至人流的費(fèi)用都算到老人的醫(yī)?？ㄉ狭?。另一起案件則稱，2001年1月——6月，張偉平以幫助身為離休干部的父親配藥為名，持父親的上海市公費(fèi)醫(yī)療證，在上海一家市級(jí)醫(yī)院先后“就診”100余次，配取“開(kāi)博通片”、“洛西卡”等大量昂貴藥品。張還同時(shí)開(kāi)了幾個(gè)科室的病歷卡，有時(shí)一天之內(nèi)每個(gè)科室都要掛一遍號(hào)。政策規(guī)定，離休干部的醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)?；鹬Ц?。半年時(shí)間內(nèi)，上海醫(yī)?；馂檫@張醫(yī)保卡支付醫(yī)療費(fèi)用近26萬(wàn)元，而張父實(shí)際需用的醫(yī)療費(fèi)只有1萬(wàn)多元，大部分藥品都被張偉平低價(jià)販賣給他人或用于贈(zèng)送。曾有一段時(shí)間，上海的菜市場(chǎng)、醫(yī)院門口冒出不少有“收購(gòu)藥品”牌子的攤點(diǎn)。藥販?zhǔn)账帟r(shí)通常按市場(chǎng)價(jià)的50%給付，遠(yuǎn)高于上海市醫(yī)保參保人員配藥的自負(fù)比例。有些參保者還會(huì)根據(jù)藥販的要求，配來(lái)達(dá)美康、蒙諾、洛汀新、拜糖平、舒降脂等熱銷藥品。一盒價(jià)值100元的藥品，用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買再轉(zhuǎn)手賣給藥販子，最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了，掙幾十塊錢轉(zhuǎn)身就去菜市場(chǎng)買點(diǎn)菜，或找朋友搓麻將。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說(shuō)。“用自己的醫(yī)?？ㄅ渌?，吃一半賣一半，這也沒(méi)什么問(wèn)題。”陳金江說(shuō)，很多賣藥的參保人都是這樣的心態(tài)。但是，2010年發(fā)生的“2·1專案”讓監(jiān)管者意識(shí)到，醫(yī)保詐騙的團(tuán)伙化、鏈條化已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。當(dāng)年2月1日，上海破獲5個(gè)收購(gòu)醫(yī)保卡配購(gòu)醫(yī)保藥品、非法販賣牟利的犯罪團(tuán)伙，現(xiàn)場(chǎng)繳獲醫(yī)保卡133張，各類藥品232種、3000余盒，價(jià)值17萬(wàn)余元。據(jù)查，從2008年1月以來(lái)，犯罪團(tuán)伙共騙取289張醫(yī)?？?，造成醫(yī)保基金損失近500萬(wàn)元。“非參保人對(duì)醫(yī)?？ǖ恼瓶?，對(duì)醫(yī)?；鸬臎_擊非常大。”陳金江說(shuō)，犯罪嫌疑人作案分工明確，租卡、代配藥、倒賣等各環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)。上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的趙螓蛉抽取涉案的289張城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ㄖ械?44張醫(yī)保就診信息，并對(duì)2008年1月1日至2010年2月1日的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，244名參保人中，退休人員229人，占總參保涉案人數(shù)的93.47%。而上述244人中，有108人通過(guò)出租醫(yī)?？ǐ@利在2500元以下，月獲利不足100元。獲利在2500元——5000元，每月獲利100元——200元的有37人。也就是說(shuō)，大多數(shù)人每月只獲得了一兩百元的蠅頭小利。“今年我們還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新情況，參保人出租醫(yī)?？?，自己要吃的藥則由藥販子免費(fèi)提供，連自己的自負(fù)段都省去了。”陳金江說(shuō)。上海醫(yī)保待遇分為賬戶段、自負(fù)段和共付段，一旦患者賬戶資金用完，就進(jìn)入個(gè)人現(xiàn)金支付的“自負(fù)段”，再進(jìn)入醫(yī)?；鹋c個(gè)人按一定比例分擔(dān)的“共付段”。相比在職職工自負(fù)段1500元，退休老人的自負(fù)段只有700元，且共付段的支付比例也較在職職工更加優(yōu)惠。比如在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，44歲以下的在職職工共付段報(bào)銷比例為50%，而退休到69歲的老人，報(bào)銷比例為70%，70歲以上老人則是75%。退休人員醫(yī)保支付水平比在職職工高，也是藥販子更喜歡找老人“合作”的原因。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的冒險(xiǎn)
騙保不僅出現(xiàn)在參保人和藥販子之間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也同樣存在諸多違規(guī)現(xiàn)象。比如，將醫(yī)保不予支付的診療項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算、過(guò)度醫(yī)療、分解收費(fèi)、分解住院等。“分解住院”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保基金的常用手段之一。醫(yī)院讓本可一次住院康復(fù)的病人多次住院，通過(guò)增加次數(shù)套取醫(yī)?；?。掛床“住院”則是另一種極端手段，醫(yī)院虛設(shè)住院病人，將醫(yī)保參保人的卡拿來(lái)辦住院手續(xù)，本人并不住院，但檢查、化驗(yàn)、吃藥等開(kāi)銷卻由醫(yī)保埋單。在公立醫(yī)院原有分配模式下，醫(yī)院主要根據(jù)業(yè)務(wù)收入確定可分配總額，內(nèi)部分配也主要以科室業(yè)務(wù)收入為依據(jù)。上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人稱，以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，使一些醫(yī)生會(huì)誘導(dǎo)或強(qiáng)制持卡人購(gòu)買治療效果并不大的輔助類藥品。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，這種類似于保健品的藥物一年就消費(fèi)將近十幾億元。而上海則因?yàn)獒t(yī)改推進(jìn)更為快速，出現(xiàn)了一些新的狀況。比如，在醫(yī)保預(yù)算管理之下，一旦醫(yī)保年額度費(fèi)用用完后，部分醫(yī)院就不愿再收治醫(yī)保病人，一些患有嚴(yán)重慢性病又不得不住院接受治療的醫(yī)保病人只好先出院，再入院。2011年，上海市曾出臺(tái)《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為的通知》，并表示，原則上不將住院次均費(fèi)用、住院天數(shù)等作為醫(yī)保預(yù)算管理的考核指標(biāo)。當(dāng)年的專項(xiàng)執(zhí)法檢查中，查實(shí)的“假出院”違規(guī)行為追款高達(dá)1200余萬(wàn)元。此外，藥店也是醫(yī)保監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)。胡曉義稱，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的藥店有17萬(wàn)多家，而且很多都是小藥店，要實(shí)現(xiàn)全面的聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控難度比較大。近日，本報(bào)記者撥打了“廣州仁信財(cái)務(wù)”在網(wǎng)頁(yè)留下的聯(lián)絡(luò)電話，其稱醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)比例全廣州最高，套現(xiàn)手續(xù)費(fèi)全廣州最低，時(shí)間自由，全年無(wú)休。電話咨詢時(shí)，對(duì)方稱會(huì)有專人陪同持卡人到藥店買藥，一切都很正規(guī)。“去醫(yī)院屬于騙保，那個(gè)不能做的。”對(duì)方也告訴本報(bào)記者，如果去他們指定的藥店使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買5000元的藥，可以拿到4100元。但如果堅(jiān)持要到醫(yī)院門診去配藥，那就只能拿到一半的錢，因?yàn)獒t(yī)院的藥比他們指定的藥店價(jià)格貴得多。“我們買藥會(huì)買一整批，批號(hào)也是整的，這樣賣出去對(duì)方收貨也比較好，給的價(jià)格也優(yōu)惠一點(diǎn)。如果用一兩百元買的批號(hào)是零散的，收貨人到時(shí)候又不怎么想要，就會(huì)把價(jià)格壓得很低。”對(duì)方說(shuō)。
法律支撐不足
2011年，“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動(dòng)”被列入上海平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目，2013年，“防范和打擊醫(yī)保欺詐”再度被列入。陳金江說(shuō)，通過(guò)幾年的綜合治理，面上遏制了藥品的販賣，但暗流依然洶涌。趙螓蛉稱，個(gè)人詐騙醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度較大，門診納入統(tǒng)籌后必須探索有針對(duì)性的特殊管理機(jī)制和辦法來(lái)監(jiān)管門診醫(yī)療服務(wù)，否則，門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)難以控制。在對(duì)參保人出現(xiàn)的門診費(fèi)用異常和就診次數(shù)異常的監(jiān)控審核之外，2008年起，上海啟動(dòng)了參保人員就診行為以及醫(yī)師診療行為的網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控。在長(zhǎng)期的監(jiān)管工作中，上海逐漸積累了經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)始針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生經(jīng)常發(fā)生的違規(guī)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等行為，定期開(kāi)展超量用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)檢查（化驗(yàn)）、限制用藥、重復(fù)掛號(hào)、分解住院等10多項(xiàng)專項(xiàng)分析。根據(jù)參保人、醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的違規(guī)規(guī)律和特點(diǎn)，分別制定相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則。2009年，上海還建立了《常見(jiàn)違規(guī)藥品用法用量庫(kù)》，該庫(kù)收集了200多種參保人常配、醫(yī)生常開(kāi)、藥販樂(lè)購(gòu)的藥品。2011年，原上海市第二人民醫(yī)院3名醫(yī)師因?yàn)轵_保人騙取醫(yī)保基金提供便利，最終被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。2012年起，上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所開(kāi)始對(duì)醫(yī)師服務(wù)量在全市或同級(jí)醫(yī)院排名靠前的醫(yī)師的診療行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和跟蹤分析，對(duì)出現(xiàn)明顯異常的醫(yī)師進(jìn)行約談。今年上半年已經(jīng)約談了約80名醫(yī)生。但是，取證難、費(fèi)人力、藥販作案方式不易調(diào)查、法律支撐不足，都是目前打擊騙保的難題所在。上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說(shuō)，參保人單次販藥金額往往只有百十元，很難構(gòu)成詐騙罪。“還必須有明確證據(jù)證明他與藥販確實(shí)構(gòu)成買賣藥品關(guān)系，這也會(huì)使調(diào)查處理所需的人力與物力倍增。”對(duì)證據(jù)確鑿的醫(yī)?？ǔ挚ㄈ耍话銜?huì)采取藥品追回、退賠，有時(shí)還會(huì)采取一定的行政處罰，但處罰力度都很輕。上述“2·1專案”造成醫(yī)?；饟p失共計(jì)約469萬(wàn)元，人均造成損失1.9萬(wàn)元。其中冒用醫(yī)保基金小于1萬(wàn)元的，有94人。上海于2010年出臺(tái)了《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，陳金江說(shuō)，目前依然缺少法律上的支撐和打擊的手段，導(dǎo)致參保人對(duì)犯罪成本沒(méi)有概念，我行我素。“我們現(xiàn)在希望在醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙方面立法，不立法也希望可以有一個(gè)司法解釋。”2012年10月20日，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所在湖南召開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制研討會(huì)。人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保室副主任董朝暉說(shuō)，目前我國(guó)醫(yī)保反欺詐仍舊存在明顯的薄弱環(huán)節(jié)。比如，盡管普通法可以作為反欺詐的依據(jù)，但懲罰力度難以衡量；《社會(huì)保險(xiǎn)法》等專門法主要從行政處罰的角度規(guī)定了醫(yī)保欺詐的處罰，但缺乏與刑事處罰的銜接。“我們也在探討，如果參保人有販賣行為，但金額低于1萬(wàn)元，能否把治安處罰和刑事責(zé)任相對(duì)接。但現(xiàn)在沒(méi)人做，因?yàn)楹芏喑鲎忉t(yī)?？ǖ亩际抢夏耆耍昙o(jì)大了，安全方面也要考慮。”陳金江說(shuō)。相關(guān)方面多年的監(jiān)控顯示，上海參保人出租醫(yī)?？ɑ蛘咧苯淤u藥給藥販者，多是老人、離休干部、特殊人群（血友?。?、大病病人（尿毒癥、腫瘤等），或者有刑期的病人。這類人群有多次開(kāi)藥的條件，且會(huì)造假制造或加重病情，甚至逼迫醫(yī)生開(kāi)藥。“上海某兩家醫(yī)院的腎透析和移植大廳里，一些人在一起交流的不是家長(zhǎng)里短，不是時(shí)事政治，更不是如何治愈好自己的病，而是如何把拿到的藥變成錢。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負(fù)責(zé)人說(shuō)。陳金江建議稱，應(yīng)采取措施使參保人不能隨便出借醫(yī)保卡，比如，可以把醫(yī)?？ê豌y聯(lián)功能捆綁在一起，這樣人們一般就不會(huì)出借自己的醫(yī)保卡。此外，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生的作用也有待發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)各家醫(yī)院信息共享，使參保人不能重復(fù)配藥。; #老人醫(yī)?？?/a> #醫(yī)?？?/a>
2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊 “流水線”上的異地醫(yī)保騙保窩案: 摘要：醫(yī)院組織醫(yī)生和財(cái)務(wù)人員集體作假，只要上海醫(yī)保參保人繳納一定的開(kāi)票費(fèi)，就可以為其開(kāi)具一套完整真實(shí)的病歷及收費(fèi)單據(jù)，助其騙取上海醫(yī)?；?。近日，一起異地詐騙醫(yī)保窩案在上海市閘北區(qū)人民法院判決。“這是一件性質(zhì)非常惡劣，影響也非常大的案件。”上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所副所長(zhǎng)陳金江對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者表示。根據(jù)上海市閘北區(qū)人民法院的刑事判決書(shū)，被告人李承華，原系江蘇省泰興市天星衛(wèi)生院院長(zhǎng)，于2009年起授意該院幾名醫(yī)生和財(cái)務(wù)工作人員，為42名上海市醫(yī)保參保人員開(kāi)具虛假的《住院費(fèi)用明細(xì)匯總單》、《收費(fèi)收據(jù)》以及《出院小結(jié)》，上述醫(yī)保參保人員則利用這些票據(jù)，向包括上海市閘北區(qū)在內(nèi)的多家醫(yī)療保險(xiǎn)（放心保）事務(wù)中心共計(jì)騙取報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)約100多萬(wàn)元。根據(jù)上海的醫(yī)保政策，在外地醫(yī)院急診或急診住院的上海醫(yī)保參保人，可以憑借病人的《住院費(fèi)用明細(xì)單》、《收費(fèi)收據(jù)》以及《出院記錄》等材料，回到上海報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在今年1月初接受媒體采訪時(shí)，被告人、原天星衛(wèi)生院主治醫(yī)生丁新民曾表示：“這個(gè)也不是什么秘密，也沒(méi)有什么秘密可言，大家都知道的。”一旦造假形成共識(shí)，整個(gè)的流程就顯得公開(kāi)而簡(jiǎn)單：參保人將自己的基本信息提供給醫(yī)生，醫(yī)生寫(xiě)個(gè)單子，到財(cái)務(wù)室繳納2000元的開(kāi)票費(fèi)，再把收據(jù)交給醫(yī)生，醫(yī)生就會(huì)開(kāi)具假病歷給參保人。虛構(gòu)病歷上多是常見(jiàn)病，比如高血壓、冠心病。護(hù)士再把病人的體溫、服藥記錄補(bǔ)充進(jìn)去，然后交給主治醫(yī)生簽字，一份病歷就完整了。此外，還需要一張費(fèi)用明細(xì)單，也需要編造住院費(fèi)、藥費(fèi)、氧氣費(fèi)、檢查費(fèi)等內(nèi)容，再拿到財(cái)務(wù)開(kāi)具發(fā)票。票據(jù)完成后，參保人就可以拿著這些票據(jù)，回到上海醫(yī)保事務(wù)中心報(bào)銷。陳金江說(shuō)，這一套流程，在天星衛(wèi)生院的運(yùn)作，就如同一個(gè)工廠的流水線一樣，順暢無(wú)比。“這些參保人的報(bào)銷金額都在1萬(wàn)元以下，報(bào)銷內(nèi)容也基本相同。”陳金江說(shuō)。被告人陳琴2004年戶口從江蘇遷到上海，醫(yī)保關(guān)系也隨之遷入上海，因?yàn)樘煨切l(wèi)生院里有熟人，曾經(jīng)帶公公去看病，并從醫(yī)生那里聽(tīng)說(shuō)可以開(kāi)具虛假票據(jù)的消息。于是陳琴找了三個(gè)上海醫(yī)保參保人陶雨蘭、韓群和陳國(guó)良，以每月200元的價(jià)格把參保人的醫(yī)保卡租借過(guò)來(lái)，自己到天星衛(wèi)生院虛開(kāi)發(fā)票，每次支付給醫(yī)生好處費(fèi)2500元。憑借天星衛(wèi)生院開(kāi)具的三套虛假的醫(yī)保報(bào)銷憑證，陳琴騙取了2.1萬(wàn)元醫(yī)保報(bào)銷款。“這其中，每個(gè)環(huán)節(jié)上的每個(gè)人，都是獲利者，但是嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金的安全。”陳金江告訴本報(bào)記者，每開(kāi)具一套虛假病例收到的2000元開(kāi)票費(fèi)，并未進(jìn)入衛(wèi)生院的賬戶，而是進(jìn)入了李承華的另外一個(gè)賬戶。此案的辦案檢察官曾表示，醫(yī)生每開(kāi)具一套票據(jù)，可以獲得200元好處費(fèi)。在今年年初的媒體采訪中，便有醫(yī)生稱，當(dāng)時(shí)受到院長(zhǎng)威脅，如果不做就待崗或者下崗。而早在2010年，上海醫(yī)保監(jiān)督檢查所便已盯上天星衛(wèi)生院，并多次前往調(diào)查，由于一切票據(jù)均是醫(yī)院開(kāi)具的，因此“查不出問(wèn)題，最終還是在其他案件調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)部分涉及此案的參保人員壓根兒沒(méi)去過(guò)泰興當(dāng)?shù)?，才找到了突破口?rdquo;陳金江說(shuō)。陳金江對(duì)本報(bào)記者說(shuō)，隨著異地騙保案件的增多，如果同一時(shí)間有來(lái)自一個(gè)地區(qū)的幾筆報(bào)銷單據(jù)，醫(yī)保事務(wù)中心的工作人員就會(huì)很警惕。“當(dāng)然，還有一些判斷的指標(biāo)，比如，如果是衛(wèi)生院的單據(jù)，病床數(shù)不可能大于100，不可能有CT、核磁設(shè)備。”2006年上海市閘北區(qū)警方破獲了一跨地區(qū)家族型詐騙醫(yī)保金案件，引發(fā)懷疑的原因之一就是發(fā)票中有一張CT檢測(cè)報(bào)告，而按照常理推斷，一個(gè)僅有3萬(wàn)人左右的小鎮(zhèn)，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備不可能非常完備。后來(lái)的實(shí)地調(diào)查也證實(shí)，該鄉(xiāng)衛(wèi)生院確實(shí)沒(méi)有CT設(shè)備。而類似天星衛(wèi)生院的騙保，并非個(gè)案。李承華稱，自己的做法其實(shí)都是從別的衛(wèi)生院那里學(xué)來(lái)的。; #異地醫(yī)保騙保 #異地醫(yī)保
2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊人力資源與社會(huì)保障部網(wǎng)站解析醫(yī)保熱點(diǎn)話題: 摘要：人力資源和社會(huì)保障部日前研究起草《生育保險(xiǎn)辦法(征求意見(jiàn)稿)》，《征求意見(jiàn)稿》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。從人保部獲悉:藥店是醫(yī)保監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)。現(xiàn)行的生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，婦女生育后到指定的機(jī)構(gòu)領(lǐng)取生育生活津貼和生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼，這勢(shì)必出現(xiàn)婦女需個(gè)人先墊付生育醫(yī)療費(fèi)而后再報(bào)銷的問(wèn)題。《征求意見(jiàn)稿》若實(shí)施，生育婦女無(wú)需再往返相關(guān)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。此外，《征求意見(jiàn)稿》規(guī)定，參加生育保險(xiǎn)的人員在協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付，即個(gè)人不需要支付費(fèi)用；對(duì)于急診、搶救的，可在非協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。人力資源與社會(huì)保障部網(wǎng)站：藥店是醫(yī)保監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)隨著越來(lái)越多的藥店納入到醫(yī)保報(bào)銷范疇，其背后的監(jiān)管難題也成為各界關(guān)注的熱點(diǎn)。在十二屆全國(guó)人大一次會(huì)議新聞中心舉行的主題為“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的記者會(huì)上，人保部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義表示，藥店是醫(yī)保監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)，因?yàn)樗幍旮恿闵?，要?shí)現(xiàn)全面的聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控難度比較大，但政府會(huì)加大這方面的舉措。業(yè)內(nèi)專家建議，所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院需建立銷售臺(tái)賬，相關(guān)部門要不定期進(jìn)行檢查，將藥店這一薄弱環(huán)節(jié)的騙?？赡芙档偷阶钚?。
　　
　　目前，我國(guó)已經(jīng)構(gòu)建起了世界上規(guī)模最大的基礎(chǔ)養(yǎng)老醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門如何防止騙保行為、加強(qiáng)監(jiān)管成為業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)。胡曉義說(shuō)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的監(jiān)管，要以支付方式的改革為抓手，推進(jìn)第三方監(jiān)管。“醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門一起配合，把醫(yī)保的信息管理網(wǎng)絡(luò)連到各個(gè)地方醫(yī)院，使每一次的診療、每一個(gè)處方都能夠在網(wǎng)絡(luò)上運(yùn)行，得到實(shí)時(shí)監(jiān)控。”
　　
　　但胡曉義同時(shí)坦言，對(duì)于藥店的監(jiān)管還存在漏洞。“藥店是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，原因是藥店更加零散。”胡曉義說(shuō)，目前全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店有17萬(wàn)多家，而且很多都是小藥店，要實(shí)現(xiàn)全面的聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控難度比較大。
　　　
　　藥店要想納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，就必須列入聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控的系統(tǒng)。事實(shí)上，對(duì)于很多慢性病患者來(lái)說(shuō)，如果能在藥店用社?？ㄙ?gòu)藥，就能避免到大醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)開(kāi)藥，會(huì)非常方便。但隨著越來(lái)越多的藥店納入醫(yī)保，監(jiān)管問(wèn)題也越來(lái)越嚴(yán)重。同仁堂集團(tuán)總經(jīng)理梅群此前在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)就指出，如果藥店進(jìn)入醫(yī)保，很可能在初期出現(xiàn)騙保等問(wèn)題，所以必須讓有資質(zhì)、口碑良好的藥店進(jìn)入。
　　
　　藥房里不僅賣藥，還賣各種日用品和食品，而且與藥品一樣，也能使用醫(yī)?？ǜ顿~。去年有網(wǎng)友發(fā)帖稱，某藥房里面銷售的食用油等日用品，雖然比在超市里買貴了兩到三成，但是能刷醫(yī)?？ǜ顿~，仍然頗受歡迎。這種明顯套取社保基金的行為，就在監(jiān)管部門眼皮底下存在多時(shí)。業(yè)界專家也在這方面給出了諸多建議。曾參與醫(yī)改政策制定的北京大學(xué)法學(xué)院教授孫東東建議，加入醫(yī)保定點(diǎn)的藥店必須要建立醫(yī)保藥品的進(jìn)貨和銷售臺(tái)賬，不定期接受社保和工商部門的檢查，避免社保基金被濫用。人力資源與社會(huì)保障部網(wǎng)站：中國(guó)對(duì)來(lái)華專家有專門醫(yī)療保障制度

14日下午，十二屆全國(guó)人大一次會(huì)議新聞中心舉行記者會(huì)。國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部官員就“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的相關(guān)問(wèn)題回答中外記者提問(wèn)。對(duì)于外國(guó)人在中國(guó)的醫(yī)保情況，胡曉義說(shuō)，這個(gè)問(wèn)題可分兩方面回答。一方面，2011年7月1日起正式實(shí)施的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第97條明確規(guī)定，外國(guó)人在華就業(yè)的，要依法參加社會(huì)保險(xiǎn)。該社會(huì)保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)。所以，外國(guó)人在華就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)和用人單位一起參加醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，參保后和中國(guó)公民享受相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。另一方面，如果不是一般的來(lái)華就業(yè)的外國(guó)人，胡曉義說(shuō)，如果所指的是外國(guó)專家局管理的那部分外國(guó)專家，是和中國(guó)有著長(zhǎng)期的關(guān)系，有些甚至長(zhǎng)期定居在中國(guó)的外國(guó)專家，“我們現(xiàn)在有一套比較完整的專門針對(duì)他們的醫(yī)療保障的制度安排”。; #人力資源與社會(huì)保障部 #網(wǎng)站解析 #醫(yī)保 #社會(huì)保障
2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊上海大病醫(yī)療保險(xiǎn) 降低患者自付費(fèi)用: 摘要：上海市人大常委會(huì)1月4日召開(kāi)第八十九次主任會(huì)議，為了降低醫(yī)保病人自負(fù)費(fèi)用比例，上海城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)機(jī)制將力爭(zhēng)年內(nèi)試點(diǎn)運(yùn)行。同時(shí)，在三級(jí)醫(yī)院要求醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和耗材必須征得患者書(shū)面同意、嚴(yán)禁讓病人到院外購(gòu)買藥品或醫(yī)療器械，本市將探索實(shí)行急診分級(jí)制，把急診患者分為危急、緊急、普通和非急診等四類，以保證重危病人的搶救；在國(guó)家政策的框架內(nèi)，本市還將適度放開(kāi)對(duì)社區(qū)配備藥品的限制，最大限度減少社區(qū)配不到藥的情況。目前上海市已初步制定了開(kāi)展老年護(hù)理保障計(jì)劃試點(diǎn)工作的意見(jiàn)。明確對(duì)本市城鄉(xiāng)老年人達(dá)到一定年齡以上，居住在家或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，經(jīng)評(píng)估因疾病或生理功能衰退而達(dá)到輕度、中度、重度護(hù)理需求等級(jí)或患有慢性疾病的獨(dú)居老人，給予老年護(hù)理費(fèi)用專項(xiàng)補(bǔ)貼。今年第一季度，老年護(hù)理保障計(jì)劃將在6個(gè)街鎮(zhèn)開(kāi)展試點(diǎn)。
上海大病醫(yī)保暫不引入商業(yè)保險(xiǎn)
根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，各地要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例，作為大病保險(xiǎn)資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)。上海的大病醫(yī)保方案會(huì)如何確定？上海市副市長(zhǎng)沈曉明說(shuō)到，我們醫(yī)保的大病托底機(jī)制已經(jīng)建立很多年了，比如封頂線后醫(yī)保仍然按照一定比例支付，醫(yī)保還有綜合減負(fù)；比如總工會(huì)的互助基金、民政部門的幫困基金等。大多數(shù)省市沒(méi)有這種托底機(jī)制，所以需要商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)參與來(lái)托底。上?，F(xiàn)有的機(jī)制顯然對(duì)老百姓更有利，所以我們目前暫時(shí)不考慮大病醫(yī)保中引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)。但是我們的商業(yè)保險(xiǎn)也要發(fā)展。我們希望今后有更多的人除了參加政府的醫(yī)保外，再出錢去買商業(yè)醫(yī)保，使得保障水平能夠進(jìn)一步提高。此外，我們還將探討醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的可能性?，F(xiàn)在上海大病醫(yī)保已經(jīng)有幾條保障線，但是所有的保障線都是有范圍的，自費(fèi)部分如果高了以后，病人的負(fù)擔(dān)是很重的，而所有的保障線都保不了這一塊。所以今年我們著力做的，是控制自費(fèi)藥品和自費(fèi)耗材。如何控制自負(fù)費(fèi)用？第一步，要把這個(gè)賬管起來(lái)。以前這部分在醫(yī)院的賬里是體現(xiàn)不出來(lái)的?，F(xiàn)在我們要讓所有自費(fèi)的藥、自費(fèi)的耗材，都要在醫(yī)院的賬里面體現(xiàn)出來(lái)。第二步，通過(guò)考核來(lái)降低這部分費(fèi)用，以前我們考核“藥占比”，現(xiàn)在還要考核病人自費(fèi)的比例。第三是，監(jiān)督。并不是說(shuō)醫(yī)保范圍外的東西一律不能用，但是我們要監(jiān)督它是不是用的合理。病人自負(fù)段的費(fèi)用，要控制在什么范圍內(nèi)？醫(yī)?；鹱詈侠淼谋Ｕ纤?，就是可持續(xù)發(fā)展。按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的說(shuō)法，老百姓自負(fù)部分的比例不能低于22%，否則就會(huì)有很大的動(dòng)力濫用醫(yī)?；?。我們一直在監(jiān)控上海的OOP（居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出），目前上海的OOP是全國(guó)最低的，大概是在22%。我們已經(jīng)沒(méi)有太多的下降空間。所以今后我們保障的重點(diǎn)不是每一個(gè)人，而是大病、重病。另一個(gè)重點(diǎn)是醫(yī)保以外的藥品和耗材的使用?，F(xiàn)在醫(yī)保目錄外藥品和耗材的使用太多、太濫，老百姓感覺(jué)負(fù)擔(dān)比較重。今后我們要在這一塊使老百姓的負(fù)擔(dān)真正能夠降低，但是OOP的百分比不繼續(xù)下降。; #社會(huì)保險(xiǎn) #上海醫(yī)保 #大病醫(yī)療保險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病醫(yī)保細(xì)節(jié)將推遲到雙節(jié)后公布: 摘要：《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布以來(lái)，大病醫(yī)保成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)，9月19日保監(jiān)會(huì)召開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)，26日，《北京商報(bào)》又爆料稱，保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企征求意見(jiàn)，這一系列的動(dòng)作意味著大病醫(yī)保已經(jīng)列上日程，據(jù)有關(guān)部分稱，原定于節(jié)前推出的大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，考慮到種種細(xì)節(jié)，將推遲到雙節(jié)后公布。最近兩個(gè)月，居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），要求各地精心部署，先行先試。緊接著，9月3日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專門召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”。“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（下稱《通知》），從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范?！锻ㄖ芬?guī)定，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等?！锻ㄖ愤€要求，保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況，調(diào)整下年度保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開(kāi)展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。保障水平方面，《意見(jiàn)》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
　　大病醫(yī)保細(xì)則有望雙節(jié)后出臺(tái)
據(jù)悉，細(xì)則有望明確保監(jiān)會(huì)對(duì)于參與經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的商業(yè)險(xiǎn)企，給予的一些政策傾斜，以及適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等內(nèi)容，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。同時(shí)，為了防止惡性競(jìng)標(biāo)，保監(jiān)會(huì)還會(huì)明確，原則上允許每家集團(tuán)公司在一個(gè)省市區(qū)確定一子公司開(kāi)辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。面對(duì)年新增400至500億元保費(fèi)大單，市場(chǎng)各方都極為看好保險(xiǎn)股未來(lái)的估值。不過(guò)，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波曾強(qiáng)調(diào)，大病保險(xiǎn)在我國(guó)還是一個(gè)新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜等特點(diǎn)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)控制等提出了很高的要求。從性質(zhì)來(lái)看，大病保險(xiǎn)區(qū)別于其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；從經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，大病保險(xiǎn)不允許進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，其風(fēng)險(xiǎn)保障額度更高、風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成更為復(fù)雜；從實(shí)施目的來(lái)看，大病保險(xiǎn)關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。大病保險(xiǎn)不能拒保，這必然提升風(fēng)險(xiǎn)管理工作的難度。同時(shí)，其覆蓋面廣，今后我國(guó)凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報(bào)銷外，還將享受個(gè)人自付部分報(bào)銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，涉及人數(shù)將超10億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現(xiàn)虧損。
根據(jù)8月30日頒布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，今后我國(guó)凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，大病保險(xiǎn)所需資金從基本醫(yī)保基金中籌集，個(gè)人不需額外繳費(fèi)。因此，各地政府是否能正常保證大病保險(xiǎn)資金來(lái)源，成為大病保險(xiǎn)可持續(xù)推進(jìn)的主要焦點(diǎn)。“根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，人保健康改變單純進(jìn)行事后報(bào)銷審核的傳統(tǒng)做法，探索建立了"病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查""三位一體"的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，既有助于提高參保人員的健康意識(shí)、方便參保人員看病就醫(yī)，又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)”，人保健康險(xiǎn)總裁李玉泉介紹說(shuō)。已經(jīng)試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、特色服務(wù)”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理模式。
　　“普惠”邁向“普惠+特惠”
保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)。他透露，保監(jiān)會(huì)將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金，調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。另外，為了鼓勵(lì)符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與并杜絕短期行為，按現(xiàn)行規(guī)定，大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅；且一旦中標(biāo)，合作期限原則不低于3年。華泰證券分析師認(rèn)為，大病商業(yè)保險(xiǎn)工作的啟動(dòng)意味著，我國(guó)醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”，即基本醫(yī)保參保人員在無(wú)需增加新負(fù)擔(dān)的情況下，對(duì)于患大病時(shí)產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論是醫(yī)保政策內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用，還是醫(yī)保政策外的自費(fèi)費(fèi)用，都可以得到商業(yè)保險(xiǎn)公司的“二次補(bǔ)償”。雖然資金投入較少，但是可有效減輕大病患者家庭負(fù)擔(dān)，杠桿撬動(dòng)更多被壓抑的需求釋放。; #大病醫(yī)保
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