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行業(yè)資訊上海試點(diǎn)保險(xiǎn)理賠新機(jī)制險(xiǎn)企入駐醫(yī)調(diào)委: 摘要：上海市響應(yīng)市司法局“加快推進(jìn)保險(xiǎn)理賠新機(jī)制”的號召，積極配合保險(xiǎn)部門開展試點(diǎn)工作，保險(xiǎn)理賠機(jī)制引入到調(diào)解平臺，力爭在醫(yī)患糾紛保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)重點(diǎn)突破，以加快研究出臺可行性較強(qiáng)的評估試點(diǎn)工作方案。上海市徐匯區(qū)召開醫(yī)患糾紛人民調(diào)解聯(lián)席會議，回顧了徐匯區(qū)醫(yī)調(diào)辦成立一年多以來的工作。迄今，該區(qū)醫(yī)調(diào)辦成功調(diào)解424例醫(yī)患糾紛，調(diào)解成功率為72.9%；受理索賠1億余元，實(shí)際賠付1483余萬元，實(shí)際賠付率15.9%。該區(qū)醫(yī)調(diào)委為30起重大糾紛出了45次現(xiàn)場，成功化解28起。同時(shí)，他們還整合資源，由區(qū)法院派出法官在醫(yī)調(diào)辦設(shè)立“巡回法庭”，做到“能調(diào)則調(diào)，能判則判”，截止目前，“巡回法庭”已開庭審理3起案件，其中2起已判決。另悉，根據(jù)市司法局“加快推進(jìn)保險(xiǎn)理賠新機(jī)制”的要求，徐匯區(qū)醫(yī)調(diào)辦積極配合保險(xiǎn)部門開展試點(diǎn)。今年4月，負(fù)責(zé)本市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)理賠工作的相關(guān)保險(xiǎn)公司進(jìn)駐徐匯區(qū)醫(yī)調(diào)委，全程參與醫(yī)患糾紛的受理、現(xiàn)場調(diào)查、專家咨詢、調(diào)解、簽訂協(xié)議及后續(xù)保險(xiǎn)理賠工作，形成醫(yī)調(diào)委搭建平臺、多方協(xié)作化解糾紛的局面。這也是本市首次將保險(xiǎn)理賠機(jī)制引入人民調(diào)解平臺，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)理賠與醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的對接，使醫(yī)患糾紛化解機(jī)制變得更為完善。徐匯區(qū)醫(yī)調(diào)辦主任許曉蕾告訴記者，現(xiàn)在，憑借人民調(diào)解協(xié)議書，可以直接申請保險(xiǎn)理賠。保險(xiǎn)公司全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，能夠更了解糾紛的詳細(xì)情況，理賠工作也會變得順暢、便捷。
　　去年試點(diǎn)總結(jié)：逾六成醫(yī)患糾紛調(diào)解成功
涉及賠付2330萬元據(jù)了解，自2011年8月底全市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作全面推進(jìn)以來，各區(qū)縣醫(yī)調(diào)委共受理醫(yī)患糾紛885件，占全年總數(shù)的66%；調(diào)解成功544件，占全年總數(shù)的62%；涉及賠付金額為2330萬元，人民調(diào)解協(xié)議即時(shí)履行率近90%。其中，在上述全部調(diào)解成功的醫(yī)患糾紛中，有30%的糾紛由于人民調(diào)解的獨(dú)特優(yōu)勢和作用，最終促使醫(yī)患雙方達(dá)成諒解，沒有發(fā)生任何賠（補(bǔ)）償。記者獲悉，糾紛主要來自于市級和區(qū)級公立醫(yī)院。涉及市區(qū)兩級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糾紛占糾紛約數(shù)約86%。糾紛主要分布于中心城區(qū)。其中，徐匯區(qū)浦東新區(qū)遠(yuǎn)高于其他區(qū)縣，占到全市總量的50%。在郊區(qū)中，閔行松江兩區(qū)的糾紛受理量相對較高。加快推進(jìn)保險(xiǎn)理賠新機(jī)制此外，專家咨詢在糾紛化解中的重要作用日益顯現(xiàn)。各區(qū)縣醫(yī)調(diào)委已對46件糾紛啟動了專家咨詢。通過專家咨詢，使原本持非理性高額索賠要求的患方當(dāng)事人，以及堅(jiān)持認(rèn)為無過錯的醫(yī)方當(dāng)事人的態(tài)度發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，促成20件糾紛得到成功調(diào)解。據(jù)悉，本市將加快推進(jìn)保險(xiǎn)理賠新機(jī)制開發(fā)試點(diǎn)工作。市司法局將會同市衛(wèi)生局上海保監(jiān)局申康醫(yī)院發(fā)展中心，組織保險(xiǎn)公司醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同開展“醫(yī)患糾紛人民調(diào)解保險(xiǎn)理賠新機(jī)制”的開發(fā)工作，加快研究出臺可行性較強(qiáng)的評估試點(diǎn)工作方案，力爭在醫(yī)患糾紛保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)重點(diǎn)突破。據(jù)介紹，目前本市正在著手建立健全醫(yī)患糾紛突發(fā)事件的應(yīng)急處置機(jī)制，出臺現(xiàn)場應(yīng)急處置預(yù)案和規(guī)范。
　　醫(yī)患糾紛人民調(diào)解新機(jī)制發(fā)揮的積極作用
一是組織隊(duì)伍建設(shè)全面加強(qiáng)。截至2011年底，市和區(qū)縣司法局已全面設(shè)立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作辦公室，配備工作人員55名。各區(qū)縣都已按照第三方調(diào)解的要求，重新組建了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，共選聘人民調(diào)解員146名。其中，退休醫(yī)務(wù)人員46名，公檢法司等部門退休人員56名。市司法局牽頭建立了由醫(yī)學(xué)、法律、心理咨詢等方面共906名專家組成的市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解專家咨詢委員會。二是糾紛調(diào)處能力明顯提高。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作在本市全面推進(jìn)以來，各區(qū)縣在短短4個月內(nèi)的糾紛受理數(shù)量已經(jīng)超過了2010年全年的醫(yī)患糾紛受理數(shù)，并比2008年和2009年全年的受理數(shù)分別增長了72%和20%左右。同時(shí)，通過醫(yī)調(diào)委的積極努力，避免和化解了10余起因醫(yī)患矛盾激化而引發(fā)的群體性糾紛。各區(qū)縣醫(yī)調(diào)委還對46件糾紛啟動了專家咨詢，并促成其中的20件糾紛得到成功調(diào)解。人民調(diào)解的第三方優(yōu)勢和社會效果日益顯現(xiàn)。三是社會影響和作用持續(xù)擴(kuò)大。通過本市各主要報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，采用政策解讀、專題訪談、典型案例、公益廣告等方式，對醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作進(jìn)行集中宣傳，進(jìn)一步引導(dǎo)市民在發(fā)生醫(yī)患糾紛后能首選人民調(diào)解方式化解矛盾糾紛，不斷提高新機(jī)制的社會覆蓋面和公眾知曉度，“有醫(yī)患糾紛，找人民調(diào)解”的社會氛圍初步形成。四是相關(guān)配套制度不斷完善。按照《人民調(diào)解法》和《上海市人民政府關(guān)于開展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的若干意見》的有關(guān)規(guī)定，市司法局對醫(yī)患糾紛人民調(diào)解新機(jī)制的實(shí)施事項(xiàng)作出了具體規(guī)定，保證了新機(jī)制的“落地施行”。就醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的組織隊(duì)伍建設(shè)、調(diào)解工作程序、專家咨詢流程等事項(xiàng)，制定了相應(yīng)的配套制度，先后下發(fā)了6個規(guī)范性文件和《醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作手冊》，著力從制度上系統(tǒng)地規(guī)范醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作，全市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作科學(xué)化、規(guī)范化水平進(jìn)一步提升。五是部門銜接聯(lián)動日益增強(qiáng)。注重加強(qiáng)與衛(wèi)生行政、法院、保監(jiān)、公安等部門的密切聯(lián)系與溝通，共同研究保險(xiǎn)理賠、秩序維護(hù)落實(shí)各項(xiàng)工作措施，區(qū)縣醫(yī)調(diào)辦、醫(yī)調(diào)委與轄區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門聯(lián)系銜接、與法院訴調(diào)對接、與公安部門聯(lián)動等各類銜接機(jī)制建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，較好地確保了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的連續(xù)性和穩(wěn)定性。六是保障機(jī)制措施更加有力。加強(qiáng)對各區(qū)縣的指導(dǎo)力度，推動各區(qū)縣認(rèn)真研究和協(xié)調(diào)解決本區(qū)縣在推進(jìn)這項(xiàng)工作中遇到的實(shí)際困難和問題，積極落實(shí)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的經(jīng)費(fèi)保障措施，堅(jiān)持調(diào)解不收費(fèi)原則，將所需經(jīng)費(fèi)全部納入司法局年度部門預(yù)算。同時(shí)，各區(qū)縣還因地制宜，按照交通便利、簡潔寬敞、體現(xiàn)中立性的要求，切實(shí)完成本區(qū)縣調(diào)解場所的選址與建設(shè)工作。
　　醫(yī)患糾紛保險(xiǎn)試點(diǎn)重要探究內(nèi)容
2012年，市司法局將在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，著重從拓展保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容、保險(xiǎn)對象覆蓋面、出險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)等方面，進(jìn)一步推動和完善現(xiàn)有的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。加快制定醫(yī)患糾紛人民調(diào)解保險(xiǎn)理賠新機(jī)制方案，力爭在醫(yī)患糾紛保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)重點(diǎn)突破，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在化解醫(yī)患糾紛中的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用。在鼓勵區(qū)縣進(jìn)一步調(diào)整和充實(shí)有關(guān)調(diào)解人員的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對人民調(diào)解員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作水平。積極開展針對各區(qū)縣的專項(xiàng)督導(dǎo)工作，重點(diǎn)督導(dǎo)市委、市政府及市司法局有關(guān)文件規(guī)定的落實(shí)情況，并且按照“分類指導(dǎo)，重點(diǎn)突破”的原則，著重督促中心城區(qū)配齊配強(qiáng)醫(yī)調(diào)辦、醫(yī)調(diào)委工作人員，努力提高醫(yī)患糾紛受理量和化解成功率。加強(qiáng)醫(yī)調(diào)辦、衛(wèi)生行政部門、公安局、法院、醫(yī)調(diào)委、辦醫(yī)主體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門、組織間的溝通銜接，定期研究分析調(diào)解機(jī)制運(yùn)行中的問題，制定相應(yīng)對策。完善醫(yī)調(diào)辦例會制度，定期召開工作例會，總結(jié)交流醫(yī)調(diào)工作運(yùn)行情況，查找薄弱環(huán)節(jié)，研究制定改進(jìn)措施。重視信息報(bào)送工作，定期由相關(guān)部門共同向市委、市政府上報(bào)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作信息。匯編全市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作典型案例，重點(diǎn)研究、探索建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解案例評析指導(dǎo)機(jī)制，通過查找糾紛調(diào)解中的薄弱環(huán)節(jié)，分析總結(jié)典型案例中的化解方法及經(jīng)驗(yàn)，努力提高人民調(diào)解員的調(diào)解水平，積極指導(dǎo)和推動區(qū)縣進(jìn)一步做好疑難復(fù)雜糾紛個案的化解工作。積極配合公安等相關(guān)職能部門，建立健全醫(yī)患糾紛應(yīng)急處置機(jī)制，出臺處置預(yù)案和規(guī)范，力爭在制度和操作兩個層面，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序維護(hù)工作能實(shí)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)變。按照市領(lǐng)導(dǎo)的要求，積極配合新聞宣傳部門，進(jìn)一步加大宣傳力度，通過各種途徑廣泛向社會宣傳醫(yī)患糾紛人民調(diào)解新機(jī)制，引導(dǎo)群眾樹立調(diào)解優(yōu)先的意識，更多地選擇人民調(diào)解方式解決醫(yī)患糾紛，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。; #醫(yī)療保險(xiǎn) #保險(xiǎn)糾紛 #保險(xiǎn)理賠機(jī)制
2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊投保需考量精神病患者投保無效: 摘要：隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國的保險(xiǎn)市場不斷擴(kuò)大，越來越多的人們開始接觸保險(xiǎn)，當(dāng)然購買保險(xiǎn)是為了給自己增加一份保障，但并不是所有人夠適合購買保險(xiǎn)，不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品有著不同的投保人條件限制。投保人應(yīng)具備以下資格投保人必須有權(quán)利能力和行為能力《民法通則》規(guī)定："十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動，是完全民事行為能力人。""十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。"所以，十六周歲以上、有勞動能力的人均可作為投保人。投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有保險(xiǎn)利益根據(jù)規(guī)定："財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的投保方（在保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證中稱為被保險(xiǎn)人），應(yīng)當(dāng)是被保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的所有人或者經(jīng)營管理人或者對保險(xiǎn)標(biāo)的有保險(xiǎn)利益的人。"投保人同時(shí)是被保險(xiǎn)人時(shí)，自應(yīng)對保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上或?qū)嶋H上的利益。投保人須承擔(dān)交付保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)不論保險(xiǎn)合同是為自己的利益而訂立或?yàn)樗说睦娑喠ⅲ侗Ｈ司毘袚?dān)支付保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。在后一種情況下，如投保人未按時(shí)履行交付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)時(shí)，該保險(xiǎn)合同的關(guān)系人可以代投保人交付。近日，東營區(qū)人民法院受理了一起精神殘疾人投保，監(jiān)護(hù)人要求確認(rèn)合同無效的保險(xiǎn)合同糾紛案件。趙某是一級精神殘疾人，持有中國殘疾人聯(lián)合會頒發(fā)的殘疾人證。趙某分別于2009年和2010年與某保險(xiǎn)公司簽訂兩份保險(xiǎn)合同，合同簽訂后，趙某共分四次向保險(xiǎn)公司繳納保費(fèi)一萬余元，并于2009年至2011年從保險(xiǎn)公司領(lǐng)取紅利近800元。趙某的法定代理人得知此事后，多次找保險(xiǎn)公司協(xié)商退保事宜未果，遂起訴至東營區(qū)人民法院，要求確認(rèn)兩份保險(xiǎn)合同無效，并要求保險(xiǎn)公司返還所交保費(fèi)。東營區(qū)法院對此案進(jìn)行了調(diào)解，保險(xiǎn)公司同意退還趙某繳納的保費(fèi)，同時(shí)扣除趙某已領(lǐng)取的紅利。法律小貼士：如今保險(xiǎn)的功能越來越多，除人身保障外還附加分紅等，但簽訂保險(xiǎn)合同作為一項(xiàng)民事法律行為，其主體必須具有相應(yīng)的民事行為能力，而一級精神殘疾人作為無民事行為能力人顯然其簽訂的保險(xiǎn)合同無效。保險(xiǎn)合同無效的法律后果是雙方返還，恢復(fù)到合同簽訂前的狀態(tài)。即保險(xiǎn)公司要退還已經(jīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，而投保人也不能因無效合同而獲益。在此也提醒市民簽訂保險(xiǎn)合同注意三個問題，一是主體合格，二是意思表示一致，三是認(rèn)真審查合同內(nèi)容，履行如實(shí)告知義務(wù)。; #保險(xiǎn)資訊 #保險(xiǎn)糾紛
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊一季度保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴辦結(jié)率接近95%: 摘要：據(jù)金融時(shí)報(bào)5月9日報(bào)道，在對保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益投訴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，保監(jiān)會保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局今天通報(bào)了今年一季度保險(xiǎn)消費(fèi)者的投訴情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年一季度，保監(jiān)會機(jī)關(guān)和各保監(jiān)局共接收各類涉及保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的有效投訴總量5054件，同比上升370.14%，反映有效投訴事項(xiàng)5470個，同比上升361.99%。從投訴辦理情況來看，一季度，保監(jiān)會機(jī)關(guān)及各保監(jiān)局共辦理各類涉及保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的投訴達(dá)5054件，實(shí)際辦結(jié)4760件，辦結(jié)率達(dá)94.18%，幫助消費(fèi)者維護(hù)經(jīng)濟(jì)利益總計(jì)6368.56萬元。全國各級保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會共受理各類保險(xiǎn)合同糾紛調(diào)處申請4821件，實(shí)際調(diào)處3703件，涉及金額8720.52萬元。“值得一提的是，12378投訴維權(quán)熱線已成為保險(xiǎn)消費(fèi)者表達(dá)訴求的重要渠道。”據(jù)保監(jiān)會相關(guān)部門負(fù)責(zé)人介紹，今年一季度，12378維權(quán)熱線全國轉(zhuǎn)人工的呼入總量為35195個，實(shí)際接聽總量為31795個，日均實(shí)際接聽量為530個。熱線共記錄工單32039件，其中可轉(zhuǎn)辦有效投訴件9008件，包括合同糾紛6395件和違法違規(guī)2613件，占比28.12%；咨詢件9515件，包括咨詢保險(xiǎn)知識和保險(xiǎn)條款、代理合同糾紛、反映公司內(nèi)部管理等，占比29.69%；無效件13516件，包括要素不全的無效投訴、對投訴處理進(jìn)度和結(jié)果的查詢等，占比42.19%。通報(bào)同時(shí)顯示，理賠難和銷售誤導(dǎo)依舊是消費(fèi)者投訴的焦點(diǎn)所在，人身險(xiǎn)中的退保糾紛有提升跡象。保監(jiān)會支出，保險(xiǎn)消費(fèi)者提出保險(xiǎn)消費(fèi)投訴，可以采取郵寄、傳真、電子郵件等方式，也可以采取電話、面談等方式。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)公布本單位的保險(xiǎn)消費(fèi)投訴電話、傳真、郵寄地址、接待場所地址和電子郵箱等信息，并在官方網(wǎng)站、營業(yè)場所展示保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理程序。此外，保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)建立并完善保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴維權(quán)熱線。; #保險(xiǎn)資訊 #理賠 #糾紛 #案例
2024-12-02 17:53:05

保險(xiǎn)理賠避免保險(xiǎn)糾紛完完全全實(shí)現(xiàn)保障: 摘要：隨著安全隱患的增加，保險(xiǎn)在人們生活中普遍性逐漸提高。買保險(xiǎn)最重要的就是要份保險(xiǎn)保障，精挑細(xì)選出一個適合自己又比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的產(chǎn)品。人們買保險(xiǎn)的目的歸根到底是自己在出險(xiǎn)或退休時(shí)能夠領(lǐng)到相應(yīng)的保險(xiǎn)金，因此如何正確理解保險(xiǎn)，把可能導(dǎo)致保險(xiǎn)糾紛的因素扼殺在搖籃里至關(guān)重要。　　出現(xiàn)保險(xiǎn)糾紛無疑是讓投保人不愿意面對的一件事。實(shí)際上，如果有正確的投保態(tài)度并且了解適當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)條款和維權(quán)途徑，那么，保險(xiǎn)糾紛或許就不會找上你。　　第一招：選保險(xiǎn)不宜多、獨(dú)立挑選保險(xiǎn)產(chǎn)品　　決定買保險(xiǎn)之前，先要搞清楚自己為什么要買這份保險(xiǎn)。很多市民在挑選保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)過多地依賴代理人推薦，其實(shí)買保險(xiǎn)與買其它商品一樣，都要根據(jù)自己的實(shí)際需求來選。代理人的意見、方案只能起到推薦作用，每個家庭對保險(xiǎn)的需求都不一樣，有的希望增加人身保障，有的則是為了轉(zhuǎn)嫁財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，也有想通過保險(xiǎn)做理財(cái)投資的……不同需求搭配不同保險(xiǎn)。親朋好友的保險(xiǎn)可以起參考作用，但在實(shí)際購買時(shí)要切實(shí)考慮自己家庭的經(jīng)濟(jì)情況、年齡結(jié)構(gòu)、風(fēng)險(xiǎn)偏好等因素。　　投保人在實(shí)際購買時(shí)，要切實(shí)考慮自己家庭的經(jīng)濟(jì)情況、年齡結(jié)構(gòu)、風(fēng)險(xiǎn)偏好等因素，代理人的意見、方案只能起參考作用。切記，買保險(xiǎn)不是越多越好，而是保險(xiǎn)計(jì)劃越適合你的情況越好。　　第二招：了解保險(xiǎn)的基本功能　　時(shí)下保險(xiǎn)理財(cái)盛行，很多人產(chǎn)生了“買保險(xiǎn)就是為了多賺錢”的想法。為了迎合市民的這一心理，保險(xiǎn)代理人上門兜售保險(xiǎn)時(shí)著重宣傳的是分紅功能；銀行柜面上代銷的保險(xiǎn)打出的廣告是“回報(bào)能有多高”；在保險(xiǎn)公司主推的產(chǎn)品中，幾乎都帶有分紅性質(zhì)，諸如此類的宣傳誤導(dǎo)了不少市民，讓大家覺得買保險(xiǎn)就是為了多賺錢。其實(shí)保險(xiǎn)最基本的功能是保障，投資理財(cái)只是保險(xiǎn)的附加功能。對于保險(xiǎn)最樸素的解釋是：人人為我，我為人人。即人人拿出一小部分財(cái)富匯集成大經(jīng)費(fèi)，一旦個別社會成員發(fā)生意外就可以動用這筆愛心基金。市民買保險(xiǎn)其實(shí)是用少量的錢轉(zhuǎn)嫁自己和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，不要因?yàn)槔U了保險(xiǎn)費(fèi)沒有得到經(jīng)濟(jì)回報(bào)就認(rèn)為很吃虧。　　第三招：了解保護(hù)條款在保險(xiǎn)合同中，有些條款對消費(fèi)者權(quán)益進(jìn)行了保護(hù)，主要有猶豫期條款、合同無效條款等，消費(fèi)者要充分利用，保護(hù)好自己的權(quán)益。很多時(shí)候，消費(fèi)者經(jīng)不起代理人的說辭，頭腦一熱就簽了保單，事后才發(fā)現(xiàn)并不適合自己。如果簽訂保單還沒有超過10天，消費(fèi)者完全可以到保險(xiǎn)公司退還所繳保費(fèi)。倘若超過10天，退回來的保費(fèi)可能連兩三成也不到。另外，以死亡為給付條件的保險(xiǎn)，如終身壽險(xiǎn)等需要被保險(xiǎn)人簽字，否則合同無效，也就是說等到出險(xiǎn)后得不到給付。若有代簽字的情況，消費(fèi)者要及早退?；蛘卟扇⊙a(bǔ)救措施。需要提醒的是，如因合同無效退保應(yīng)該退還所繳保費(fèi)而不是現(xiàn)金價(jià) 值，后者通常要少于前者。　　第四招：應(yīng)該如實(shí)告知別隱瞞　　據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，目前80%以上的保險(xiǎn)拒賠案是由于客戶在投保時(shí)沒有“如實(shí)告知”引起的。保險(xiǎn)合同有個重要原則，就是“如實(shí)告知”義務(wù)，市民投保時(shí)一個小小的“隱瞞”，就會失去日后索賠的權(quán)利。特別需要提醒的是，很多保戶認(rèn)為自己口頭告知過就可以了，業(yè)務(wù)員說在保單上可不填就不填，結(jié)果理賠時(shí)被指控“隱瞞”病情，保戶覺得冤枉卻無據(jù)反駁，最后只好被拒賠。要知道“如實(shí)告知”義務(wù)已經(jīng)以法律形式被固定下來，任何人都不能豁免投保人不履行該義務(wù)。所以投保人一定要在合同上填明被保險(xiǎn)人的身體狀況，否則保險(xiǎn)公司可以以“隱瞞”病情為由拒賠。還有的“機(jī)動車輛保險(xiǎn)”要求車主變更要及時(shí)更改，否則合同視為無效。還有的機(jī)動車投保時(shí)沒有如實(shí)告知是營運(yùn)車輛，出險(xiǎn)后造成理賠糾紛，因?yàn)闋I運(yùn)車輛的保費(fèi)與私用車輛的保費(fèi)是不一樣的。第五招：理解保險(xiǎn)合同的立法本意保單不能代簽名最主要是針對以死亡為保險(xiǎn)責(zé)任的人壽保險(xiǎn)。這項(xiàng)規(guī)定的立法本意是為了防止投保人為經(jīng)濟(jì)利益惡意傷害被保險(xiǎn)人，因而一定要被保險(xiǎn)人的親筆簽名。保險(xiǎn)不能代簽名，是保險(xiǎn)常識，但有的分紅險(xiǎn)在簽訂合同時(shí)，有的保險(xiǎn)代理人對簽名要求不嚴(yán)格，就容易發(fā)生理賠糾紛。有些市民購買的分紅險(xiǎn)業(yè)績不佳，想要全額退保，便以自己的保單是代簽名為由認(rèn)為保險(xiǎn)合同不成立，要求撤銷所購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品，這種想法是錯誤的，也不會被保險(xiǎn)公司接受。第六招：弄清保險(xiǎn)條款的專用術(shù)語由于市民的保險(xiǎn)專業(yè)知識還比較匱乏，對保險(xiǎn)條款中的某些專用術(shù)語往往會“想當(dāng)然”地去理解。以保戶繳費(fèi)滿兩年退保時(shí)保險(xiǎn)公司應(yīng)給付現(xiàn)金價(jià)值為例，很多人從字面上理解以為現(xiàn)金價(jià)值就是自己所繳的保費(fèi)。但事實(shí)上，客戶退保時(shí)的現(xiàn)金價(jià)值是所繳保費(fèi)扣除風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)、儲蓄金保費(fèi)后的剩余部分。一般第三年退保的客戶大約只能領(lǐng)到所繳保費(fèi)的二分之一左右，但這一點(diǎn)讓不明就里的老百姓倍感“上當(dāng)”，導(dǎo)致很多糾紛。　　第七招：找準(zhǔn)維權(quán)途徑那么，投保者在購買保險(xiǎn)過程中出現(xiàn)糾紛該怎么辦呢？一般說來，有這么幾種辦法可以維權(quán)：首先，在投保時(shí)，客戶除了要聽取代理人的介紹外，關(guān)鍵是自己要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，特別關(guān)注保障范圍和免責(zé)條款等內(nèi)容。如果仍不清楚，可以撥打保險(xiǎn)公司的客服熱線，進(jìn)行電話咨詢，了解你應(yīng)該享受的權(quán)益和應(yīng)該履行的義務(wù)。其次，投保人可以通過仲裁部門仲裁解決糾紛。此外，投保者也可以考慮向當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)監(jiān)管部門舉報(bào)。在電話投訴時(shí)，要記下接聽電話的客服人員的姓名或工號。一般說來，保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電話都是有錄音的，而消費(fèi)者也要將對方的解答要點(diǎn)記下，有條件的也可在告知對方之后進(jìn)行錄音。這樣，一旦發(fā)生糾紛，即可提供給相關(guān)部門證據(jù)材料。; #保險(xiǎn)糾紛 #保險(xiǎn)保障
2024-09-03 16:23:22

認(rèn)識保險(xiǎn) 辦理退保需謹(jǐn)慎對待: 摘要：很多人面對市場上眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品，不知該如何選擇。選擇錯了或者中途退保都會帶來經(jīng)濟(jì)損失。那么如何退保才能減少損失呢？退保是指在保險(xiǎn)合同沒有完全履行時(shí)，經(jīng)投保人向被保險(xiǎn)人申請，保險(xiǎn)人同意，解除雙方由合同確定的法律關(guān)系，保險(xiǎn)人按照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及合同的約定退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。近日，佛山市民蔡小姐向信息時(shí)報(bào)記者投訴稱，她原本想在續(xù)保前把某人壽保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)退了，卻不料在其銀保人員的“誤導(dǎo)”下仍續(xù)了保，她和該銀保專員向該人壽公司申請全額退還續(xù)保保費(fèi)，但遭到拒絕。9月5日，記者就此事致電某人壽廣東分公司，9月6日晚，該公司有關(guān)負(fù)責(zé)人答復(fù)記者稱，他們從未明確拒絕過蔡小姐的申請，而是一直在調(diào)查取證過程中，而9月6日當(dāng)天該公司已同意向蔡小姐退還保費(fèi)。消費(fèi)者投訴辦退保反被續(xù)保申請退款竟遭拒據(jù)蔡小姐介紹，去年8月26日，她在佛山三水某銀行點(diǎn)辦理業(yè)務(wù)時(shí)，在銀保人員的游說下買了某人壽公司一款分紅型保險(xiǎn)，繳納5000元保費(fèi)。今年8月中，蔡小姐收到該公司續(xù)繳保費(fèi)的短信通知，因正值用錢之際，她便決定在繳納第二期保費(fèi)前退保。今年8月25日，也就是在續(xù)繳保費(fèi)的前一天，蔡小姐來到上述銀行點(diǎn)辦理退保手續(xù)。某人壽駐該銀行點(diǎn)的銀保專員了解情況后，對蔡小姐說，“由于你的保險(xiǎn)沒有到期，拿不到分紅和利息，只能退還2655元的現(xiàn)金價(jià)值。”該專員建議蔡小姐8月27日(26日是星期日)再到銀行辦理手續(xù)，這樣可以多拿200多元的分紅。8月27日上午，蔡小姐收到銀行的短信通知，綁定保險(xiǎn)的賬戶被自動劃賬5000元到某人壽用作第二年保費(fèi)，也就是說已經(jīng)“被”續(xù)保了。蔡小姐到銀行網(wǎng)點(diǎn)問上述銀保專員：“為何之前我來退保你讓我27日再來，現(xiàn)在卻將賬上的錢轉(zhuǎn)走？那我現(xiàn)在退保，續(xù)保保費(fèi)能否全額退還？”該銀保專員稱可以向公司申請一下。該銀保專員與蔡小姐各寫一份申請書遞交給某人壽公司，申請全額退還蔡小姐在8月27日被自動扣除的5000元續(xù)保保費(fèi)。但蔡小姐在8月30日接到該銀保專員的電話稱，某人壽未批準(zhǔn)她們?nèi)~退還續(xù)保保費(fèi)的申請。這意味著，蔡小姐前后總共交了1萬元本金到保險(xiǎn)公司賬戶上，按現(xiàn)金價(jià)值退保的話只能退還6816元，將損失3184元，比原來的2345元多損失近千元。業(yè)界提醒辦退保應(yīng)直接到保險(xiǎn)公司近日記者采訪廣州多名保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士了解到，像蔡小姐遭遇的情況在銀行出現(xiàn)得比較多，在保險(xiǎn)公司柜臺則比較少見。有保險(xiǎn)業(yè)人士告訴記者，銀保人員在接到客戶退保申請后并不能直接辦理退保，而是轉(zhuǎn)交給保險(xiǎn)公司進(jìn)行辦理，這就可能會出現(xiàn)時(shí)間差，或者受人為因素影響，拖延退保進(jìn)程。因此，他建議保險(xiǎn)消費(fèi)者需退保時(shí)應(yīng)直接到保險(xiǎn)公司辦理。該人士認(rèn)為，如果客戶未能及時(shí)辦理退保手續(xù)，賬戶被扣費(fèi)屬于正?，F(xiàn)象，因?yàn)榭蛻襞c保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議時(shí)已同意按時(shí)從其賬戶劃費(fèi)。他建議，如果需要退保，保險(xiǎn)消費(fèi)者只需提前將賬戶上的資金轉(zhuǎn)移，而如果出現(xiàn)像蔡小姐那樣因營銷員疏忽導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大的情況，可以直接向保險(xiǎn)公司投訴解決。專家解答說,辦理退保要注意以下幾點(diǎn):1. 申請退保的資格人為投保人。如果被保險(xiǎn)人申請辦理退保,須取得投保人書面同意,并由投保人明確表示退保金由誰領(lǐng)取。2. 投保人申請退保,合同生效滿兩年的,保險(xiǎn)公司收到退保申請后退還保單現(xiàn)金價(jià)值；繳費(fèi)不滿兩年的,保險(xiǎn)人收取從保險(xiǎn)責(zé)任開始之日起至解除之日止期間的保險(xiǎn)費(fèi)后,剩余部分退還給投保人。3. 退保人在辦理退保時(shí)要提供以下文件:(1)投保人的申請書,被保險(xiǎn)人要求退保的,應(yīng)當(dāng)提供投保人書面同意的退保申請書；(2)有效力的保險(xiǎn)合同及最后一次繳費(fèi)憑證；(3)投保人的身份證明；(4)委托他人辦理的,應(yīng)當(dāng)提供投保人的委托書、委托人的身份證。為了維護(hù)保險(xiǎn)人或被保險(xiǎn)人的利益,在下列條件下,投保人或被保險(xiǎn)人不能辦理退保手續(xù):(1)已發(fā)生傷殘醫(yī)療賠付的保單；(2)已到生存領(lǐng)取期的保單(投保人已完成繳費(fèi)義務(wù),避免投保人為了自己的利益,損害被保險(xiǎn)人的利益)。專家提醒退保時(shí)可能收不回已交全額保費(fèi),保險(xiǎn)公司只返還現(xiàn)金價(jià)值。在保單持有初期退保,現(xiàn)金價(jià)值可能低于所交保費(fèi)的30%；持有時(shí)間較長的保單退保,還會失去應(yīng)得的保障。專家建議準(zhǔn)備購買保險(xiǎn)的客戶,一定要充分評估自己及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況和風(fēng)險(xiǎn),充分了解自己的需求,這樣就不會出現(xiàn)退保導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失。; #保險(xiǎn)糾紛 #分紅險(xiǎn) #退保
2024-09-03 16:23:22

購買保險(xiǎn) 學(xué)會醫(yī)療險(xiǎn)投保及理賠方式，擺脫糾紛煩惱: 摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和產(chǎn)品較多，又是產(chǎn)生保險(xiǎn)理賠糾紛較多的領(lǐng)域。提起醫(yī)療險(xiǎn)大家一定不陌生，不過，你真的了解醫(yī)療險(xiǎn)嗎？在哪些醫(yī)院就診可以理賠、哪些疾病可以獲賠等等可都要認(rèn)識清楚。當(dāng)然了在處理醫(yī)療險(xiǎn)問題時(shí)，要盡量避免醫(yī)療險(xiǎn)理賠糾紛案件的發(fā)生，這就要掌握投保醫(yī)療的注意事項(xiàng)。同時(shí)當(dāng)理賠避免的不可發(fā)生時(shí)，我們又要掌握理賠的方法及門道，保障自身的利益同時(shí)減小小麻煩和糾紛。本文主要針對上述問題進(jìn)行了講述。醫(yī)療險(xiǎn)理賠糾紛較多投保醫(yī)療險(xiǎn)有“三項(xiàng)注意”首先，應(yīng)優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)。“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要是門診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其中最主要的是住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因此消費(fèi)者應(yīng)優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)專家說，住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般為1年，1年結(jié)束后要重新投保。但是，目前市場上多數(shù)住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不保證續(xù)保，即投保人在年輕、健康時(shí)每年續(xù)保沒有問題，一旦發(fā)生了賠付，則下一年續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)公司就可能要求額外加收保費(fèi)，甚至拒保。因此，在購買住院醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，消費(fèi)者最好選擇具有保證續(xù)保功能的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，從而使自己在續(xù)保時(shí)處于主動地位。其次，切實(shí)履行如實(shí)告知的義務(wù)。在投保醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司會對產(chǎn)生疾病的因素進(jìn)行嚴(yán)格審查，如被保險(xiǎn)人的身體狀況和既往病史等，而且要求被保險(xiǎn)人如實(shí)告知，不得有所隱瞞，否則，將會導(dǎo)致保險(xiǎn)合同無效，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)公司也不會承擔(dān)賠償責(zé)任。最后，注意醫(yī)療保險(xiǎn)的投保年齡限制。對于醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司對最低投保年齡有不同規(guī)定，一般由出生后90天至年滿16周歲不等，而最高的投保年齡限制卻大致相同，一般不能超過65周歲。如何理賠目前，市面上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有費(fèi)用型和補(bǔ)貼型兩種。費(fèi)用型保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是保戶在社保報(bào)銷后，保險(xiǎn)公司只能按照保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，補(bǔ)足保戶所有花銷的差額。如李先生投保1萬元的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，住院花了9000多元，按條款，他本應(yīng)得到保險(xiǎn)公司約7000元賠付。但由于社保報(bào)銷了5000多元，保險(xiǎn)公司最終只能賠付不足4000元。保險(xiǎn)專家提醒市民，未參加社?；蛏绫?yán)重不足的市民才適合購買費(fèi)用型保險(xiǎn)。值得注意的是，費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品除了有一定支付比例的限制（如有的保險(xiǎn)公司會賠付其中85%的費(fèi)用）外，對床位費(fèi)、藥費(fèi)等各個小項(xiàng)目，都有一個最高的限額，每次只有在限額以內(nèi)才可以賠付。補(bǔ)貼型醫(yī)療險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是保戶因一般的疾病住院時(shí)，能根據(jù)住院的天數(shù)獲得住院日額保險(xiǎn)金。但是，保險(xiǎn)公司在實(shí)際給付天數(shù)上的限制是較為嚴(yán)格的。投保一些補(bǔ)貼型醫(yī)療險(xiǎn)，短時(shí)日的住院是得不到任何賠付的。如有的產(chǎn)品規(guī)定，保戶每次因疾病住院，保險(xiǎn)公司從第四天起，才開始按住院天數(shù)每份每天給付100元的補(bǔ)貼。而投保另一些補(bǔ)貼型醫(yī)療險(xiǎn)，則是較為頻繁地住院得不到相應(yīng)的賠付。如有的產(chǎn)品規(guī)定，每保險(xiǎn)年度的給付天數(shù)以180天為限，超過此天數(shù)以上的住院費(fèi)用則得不到賠付。醫(yī)療險(xiǎn)投保理賠有門道門道一：保障范圍需辨清生病了就能獲得醫(yī)療險(xiǎn)賠償嗎？非也。醫(yī)療險(xiǎn)只是個統(tǒng)稱，重大疾病保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)等都屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，然而不同險(xiǎn)種之間的差異甚大，比如重疾險(xiǎn)是對“指定”的疾病予以保障，而住院險(xiǎn)則是對發(fā)生住院的被保險(xiǎn)人予以理賠。即便是同一種類，不同產(chǎn)品也會因?yàn)闂l款設(shè)置不同而有所差異。就比如重疾險(xiǎn)，有些產(chǎn)品可承保30種疾病，有些是28種，但即便數(shù)量相同，在具體病種上亦有差異。因此，投保人在選擇時(shí)還應(yīng)細(xì)究。我們知道，保險(xiǎn)是對未知的風(fēng)險(xiǎn)做好保障。因此，保險(xiǎn)公司不會對已有的疾病或是明確未來會發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提供保障。被保險(xiǎn)人已經(jīng)患有的疾病自然是除外責(zé)任，此外，類似體檢、嬰幼兒常規(guī)預(yù)見等一般都不在責(zé)任范圍內(nèi)。值得注意的是，婦女妊娠期間的風(fēng)險(xiǎn)也在很多保單中被除外，想要規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)的投保人需要選擇特定的險(xiǎn)種。門道二：醫(yī)院資質(zhì)要弄清投保后，可不是在任意醫(yī)院看病都能獲得理賠的。每家保險(xiǎn)公司都會對醫(yī)院的資質(zhì)作出約定和限制，甚至同一家保險(xiǎn)公司的不同款醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品所認(rèn)同的就診醫(yī)院范圍還有所差異。因此，被保險(xiǎn)人就醫(yī)以前，要事先確認(rèn)保險(xiǎn)合同中所約定的醫(yī)院資質(zhì)，例如，到底是二級以上醫(yī)院還是包括了一級醫(yī)院？是僅限公立醫(yī)院還是包括了民營醫(yī)院？是僅限社保定點(diǎn)醫(yī)院還是包括定點(diǎn)外醫(yī)院？由于我們平時(shí)看病是會習(xí)慣性的去附近或比較知名的某幾家醫(yī)院，因此不妨事先了解下這些醫(yī)院的性質(zhì)，再有針對性地選擇保單。這樣就能確保符合條件，避免造成難以獲賠的結(jié)果。
門道三：有無社保賠償不同有沒有社保，同樣會對理賠造成影響。一些商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品只針對社保范圍就醫(yī)和用藥進(jìn)行理賠，還有些會對社保以及額外合理費(fèi)用予以理賠。這些規(guī)定都會對理賠金額多少起著決定性作用，因此須事先了解清楚。此外，有無社保在保險(xiǎn)公司獲得的保險(xiǎn)費(fèi)率也是不同的。一旦按低費(fèi)率投保，那么在就醫(yī)時(shí)就必須使用社?？?，不然很可能理賠困難。門道四：誠信投保誠信索賠最大誠信原則是保險(xiǎn)最基本的原則之一。我們并不提倡被保險(xiǎn)人隱瞞病史。要知道，并非所有的疾病都會遭到除外，被保險(xiǎn)人如實(shí)告知其實(shí)是對自己今后索賠的一種保障。反之，若被保險(xiǎn)人不如實(shí)告知，一旦被保險(xiǎn)公司從其他渠道得知真相，那么很可能難以獲得賠償，甚至被終止合約，得不償失。還有一種情況是，極個別的被保險(xiǎn)人投保后，會將自己的醫(yī)保卡借給家人使用，再以自己的名義申請索賠，這種故意張冠李戴的行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，很可能被追究法律責(zé)任，當(dāng)然也是不可取的。而且，一旦病歷卡中有過重大的醫(yī)療記載，很可能影響本人今后的各類人身險(xiǎn)投保資格。; #保險(xiǎn)糾紛 #保險(xiǎn)理賠 #醫(yī)療保險(xiǎn)
2024-09-03 16:23:22

保險(xiǎn)理賠專家解讀為什么車險(xiǎn)理賠糾紛多: 摘要：近年來，隨著我國機(jī)動車輛不斷增加，車險(xiǎn)成為我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中最大的險(xiǎn)種，由于投保之前人們對車險(xiǎn)的不了解，導(dǎo)致了越來越多的車輛保險(xiǎn)糾紛訴諸法院。保險(xiǎn)公司“怠于定損”怎么辦？案例一：保險(xiǎn)公司未及時(shí)定損，租車費(fèi)誰來付？顧某在停車過程中撞到路邊花壇，導(dǎo)致車輛受損。事發(fā)后，顧某立即向保險(xiǎn)公司報(bào)案，但保險(xiǎn)公司直到事發(fā)3個多月之后才出具定損結(jié)論。在等待定損期間，顧某無法使用投保車輛，所以不得不租車代步，為此發(fā)生租車費(fèi)1萬元。顧某認(rèn)為是保險(xiǎn)公司遲延定損，才導(dǎo)致發(fā)生租車費(fèi)損失，因此要求保險(xiǎn)公司賠償該1萬元，保險(xiǎn)公司則認(rèn)為租車費(fèi)不屬于理賠范圍，所以不同意賠償。“免責(zé)條款”的效力認(rèn)定問題。案例二：陸某在駕駛途中突遇暴雨致使行駛中車輛發(fā)動機(jī)進(jìn)水受損，保險(xiǎn)公司表示車輛損壞是由于涉水行駛而引起發(fā)動機(jī)損壞，屬于保險(xiǎn)免責(zé)范圍。法院認(rèn)為：“暴雨”和“涉水行駛”屬于不同的事件。涉水行駛包括在天氣狀況良好情況下由于駕駛?cè)藛T誤操作或故意駛?cè)牒恿鳌锨?、水塘等情形。在此情況下，涉水行駛是導(dǎo)致發(fā)動機(jī)進(jìn)水的最主要的原因，保險(xiǎn)公司可以援引免責(zé)條款拒絕理賠。但在保險(xiǎn)車輛正常行駛過程中突遇暴雨等惡劣天氣，在路面積水的情況下不得已涉水行駛，則暴雨是導(dǎo)致保險(xiǎn)車輛發(fā)動機(jī)進(jìn)水的最主要原因，對此保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。責(zé)任險(xiǎn)中，“自費(fèi)部分”醫(yī)療費(fèi)的理賠問題。案例三：責(zé)任險(xiǎn)中，第三者醫(yī)療費(fèi)賠償范圍原則上以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)保范圍為限，但內(nèi)固定材料費(fèi)屬于為治療支出的必要的合理費(fèi)用，應(yīng)由保險(xiǎn)公司賠付。車主甄某駕車發(fā)生交通事故，致使吳某骨折。交警認(rèn)定，甄某承擔(dān)事故全責(zé)。吳某治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)34988.16元，其中自費(fèi)部分金額是14510.85元，自費(fèi)金額中包括為治療骨折而使用鋼板、鋼釘共計(jì)8610元。甄某向吳某等人賠償后，向法院提起訴訟，請求保險(xiǎn)公司理賠。庭審中，保險(xiǎn)公司表示，就醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目，只同意賠付醫(yī)保部分，對自費(fèi)部分不同意理賠。法院認(rèn)為：吳某醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分不屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，但其中吳某治療中所使用的內(nèi)固定材料，屬于治療的必需材料，且該內(nèi)固定材料屬于國產(chǎn)的通用型，對此材料費(fèi)用應(yīng)予賠付。故認(rèn)可吳某醫(yī)療費(fèi)中能夠納入保險(xiǎn)理賠的金額為29087.31元。車險(xiǎn)理賠難源于“定損難”《2010-2011年度浦東法院金融審判白皮書》顯示：80%以上的車損爭議起因于原、被告雙方的定損差距過大。記者了解到，目前涉訴的車輛定損類保險(xiǎn)糾紛的類型主要有以下幾種情況：第一，經(jīng)保險(xiǎn)公司定損且雙方確認(rèn)后因修理費(fèi)增加而引發(fā)爭議。據(jù)上海市黃浦區(qū)人民法院民五庭庭長朱奇介紹，這類糾紛在實(shí)踐中較少。具體表現(xiàn)是發(fā)生交通事故后，保險(xiǎn)公司及時(shí)進(jìn)行了定損，投保人或被保險(xiǎn)人也在定損單上簽字確認(rèn)了修理費(fèi)的金額，但其后投保人或被保險(xiǎn)人進(jìn)行車輛的修理中發(fā)生了高于定損金額的修理費(fèi)，保險(xiǎn)公司對超出部分拒賠，遂涉訴。有觀點(diǎn)認(rèn)為雙方已經(jīng)就定損的金額協(xié)商一致，如超出金額被保險(xiǎn)人應(yīng)和保險(xiǎn)公司協(xié)商或申請鑒定評估，故不應(yīng)支持超出的部分。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為修理費(fèi)超出定損金額并非被保險(xiǎn)人能控制的，定損只是預(yù)算性參考，故應(yīng)全額支付。第二，保險(xiǎn)公司定損后被保險(xiǎn)人認(rèn)為定損金額偏低，拒絕對定損單進(jìn)行確認(rèn)，嗣后又在未經(jīng)過保險(xiǎn)公司同意的基礎(chǔ)上委托其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行了公估或評估，最終按照公估評估結(jié)果進(jìn)行了維修，或直接進(jìn)行了維修，產(chǎn)生了超出定損金額的維修費(fèi)。第三，交通事故發(fā)生之后，被保險(xiǎn)人未與保險(xiǎn)公司協(xié)商，在保險(xiǎn)公司定損之前徑行委托第三方鑒定機(jī)構(gòu)或通過交警部門委托鑒定部門進(jìn)行鑒定評估，并按照評估的價(jià)格進(jìn)行了維修，實(shí)際支付了鑒定費(fèi)。后保險(xiǎn)公司拒絕賠償。如浦東新區(qū)法院曾審理的一起車險(xiǎn)案件中，被告提交的定損單表明其在距事故發(fā)生近四個月才履行了定損義務(wù)，遲延履行定損義務(wù)顯屬不當(dāng)。當(dāng)然被保險(xiǎn)人也有故意不與保險(xiǎn)人協(xié)商，在未給予保險(xiǎn)人合理的定損時(shí)間的情況下即將車輛修復(fù)，導(dǎo)致車損無法重新核定，對此被保險(xiǎn)人也需承擔(dān)不利的后果。以上三種情況，是實(shí)踐中最易發(fā)生的糾紛類型。那么，如何更好地解決車險(xiǎn)中的定損問題？盡管保監(jiān)會一直強(qiáng)調(diào)整治車險(xiǎn)理賠亂象，并于今年將整治工作列為三大監(jiān)管重點(diǎn)之一，但車險(xiǎn)承保、理賠等糾紛不時(shí)被曝光。近日，有媒體再曝車險(xiǎn)亂象，車險(xiǎn)理賠又一次被推到風(fēng)口浪尖。廣大車主頗為關(guān)注，遭遇交通事故時(shí)如何才能使理賠難題迎刃而解？為此，記者就車險(xiǎn)理賠進(jìn)行實(shí)地深入跟蹤采訪，體驗(yàn)車險(xiǎn)理賠全流程，并采訪業(yè)內(nèi)人士揭秘車險(xiǎn)理賠糾紛眾生相。報(bào)案屢報(bào)未到引不滿車險(xiǎn)查勘員小李解釋，路況較好時(shí)會大大減少出險(xiǎn)車主的等待時(shí)間，有時(shí)道路擁堵也會引起車主的不滿意。“事故方出險(xiǎn)后由于慌亂可能無從下手，急于等待查勘員到場進(jìn)行指導(dǎo)是可理解的。”不過，有一些車主在出險(xiǎn)后急于趕路卻選擇雙方私了，這很可能為車險(xiǎn)理賠埋下隱患。因此，平安車險(xiǎn)專家提醒，無論如何，還是要在案發(fā)第一時(shí)間報(bào)案，雙方事故車主在等待查勘人員期間，應(yīng)該正確操作的是開啟車輛危險(xiǎn)報(bào)警閃光燈、相互記下車牌號和聯(lián)系方式、檢查事故具體情況并互相查驗(yàn)駕駛證和保險(xiǎn)憑證。實(shí)地探訪：10分鐘趕到事故現(xiàn)場探訪當(dāng)日9：30，記者來到位于北京市朝陽區(qū)大望路附近中國平安與4S店合作的定損中心。小李介紹，公司與北京超過200家4S店有合作，定點(diǎn)查勘員守候各定損中心，隨時(shí)待命。該定損中心人員介紹，目前屬出險(xiǎn)淡季，往往在節(jié)假日前一周或雨雪天時(shí)是他們最忙的時(shí)候。不過，就在當(dāng)天10：15，查勘員小李接到報(bào)案電話，位于永安里東街東西向一丁字路口處發(fā)生事故。于是，小李與同事駕駛查勘車輛出動，記者隨行探訪事故現(xiàn)場查勘情況，在車上看到備有理賠資料專用袋等為后續(xù)理賠提供方便的必要工具。“出險(xiǎn)車主首先撥打公司報(bào)案電話……然后報(bào)案中心話務(wù)人員根據(jù)事故位置，利用電子地圖鎖定定損中心，立即撥打當(dāng)期值班查勘員電話進(jìn)行話務(wù)員、事故車主、查勘員"三方通話"。”10分鐘后，查勘車輛順利達(dá)到事故現(xiàn)場。查勘諸多情形查勘無法解決通常而言，查勘過程是對事故現(xiàn)場進(jìn)行取證的過程，證明出險(xiǎn)的真實(shí)性及責(zé)任認(rèn)定。然而有時(shí)查勘員趕赴現(xiàn)場也不能滿足事故車主挪車走人的要求。因此，事故車主對保險(xiǎn)公司的查勘有時(shí)存在不滿。據(jù)介紹，有時(shí)事故車主雙方對事故原因說法不一致，使查勘員遲遲做不出查勘結(jié)果；有時(shí)事故車主對查勘員的要求不滿，如交強(qiáng)險(xiǎn)標(biāo)志應(yīng)該貼在車輛擋風(fēng)玻璃上；有的情形是查勘員無法單獨(dú)查勘的，需要交警協(xié)助才能完成，如車輛無法移動、人員受傷、車輛無號牌、駕駛員無駕照甚至酒后駕車等。實(shí)地探訪：一方外地投保須交警出具判決一到事故現(xiàn)場，查勘員小李從查勘車輛后備廂取出兩瓶礦泉水給事故雙方車主，隨后開始現(xiàn)場查勘。在事故現(xiàn)場，北京牌照車輛(投保平安車險(xiǎn))與黑龍江牌照車輛(投保陽光車險(xiǎn))追尾，事故車主雙方及查勘員一致認(rèn)定北京牌照車輛負(fù)全責(zé)。像這樣責(zé)任明確的雙方事故，完全可以啟動快速處理協(xié)議，即不通過交警認(rèn)定，雙方填寫《機(jī)動車交通事故快速處理協(xié)議書》，共同到全責(zé)方的保險(xiǎn)公司定損、索賠。不過，在小李指導(dǎo)事故車主提供駕駛證、行駛證等過程中，了解到黑龍江牌照車輛為異地投保交強(qiáng)險(xiǎn)，并不符合快速處理?xiàng)l件，因此，只能通過報(bào)警由交警出具《交通事故判決書》。在交警出具相關(guān)判決書后，無責(zé)方車主同意到中國平安指定維修廠進(jìn)行修車，并將修車發(fā)票等交有責(zé)方車主到中國平安指點(diǎn)辦公點(diǎn)報(bào)銷。一場雙方事故查勘工作順利完成。事實(shí)上，查勘分為現(xiàn)場查勘和非現(xiàn)場查勘。小李提醒，非現(xiàn)場查勘是人性化服務(wù)的體現(xiàn)，但車主一定要先報(bào)案，查勘員事先進(jìn)行如實(shí)記錄。定損多事故合并定損有分歧當(dāng)兩輛車輕度刮蹭，無責(zé)方覺得損失不大，不要求賠償而離開現(xiàn)場，全責(zé)方如果沒有拍照取證，無法鑒定事故是否是投保人的全責(zé)，保險(xiǎn)公司就無法進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定并定損。投保人在報(bào)案后遲遲不去定損，例如一輛車的某一部位在一次事故中刮蹭，在接下來的行駛期間，因再次造成車輛損傷，車主要求兩次定損一起賠付，而保險(xiǎn)公司為避免客戶從中獲利，必須單次事故及時(shí)定損。就是在單次事故定損時(shí)，也容易產(chǎn)生糾紛。例如保險(xiǎn)公司合作維修車的維修價(jià)往往較低，但一旦車主不同意定點(diǎn)維修而執(zhí)意到自己熟悉的維修廠修車時(shí)，就會產(chǎn)生定損糾紛。實(shí)地探訪：定點(diǎn)維修化解估損難題交警出具《交通事故判決書》后，上述無責(zé)車主同意到平安車險(xiǎn)合作的維修點(diǎn)維修換件，費(fèi)用將由有責(zé)方車輛“三者險(xiǎn)”的責(zé)任限額內(nèi)支付。小李表示，這將很大程度上避免定損不準(zhǔn)的難題。據(jù)介紹，查勘員在查勘時(shí)看到的是事故車的外殼受損情況，無法看到車輛碰撞過程中是否受了內(nèi)傷，如果車輛在公司合作的維修點(diǎn)進(jìn)行維修，定損員可與維修人員協(xié)調(diào)深入了解受損情況。一旦車主不同意定點(diǎn)維修時(shí)，定損員必須進(jìn)行較為準(zhǔn)確而讓車主滿意的估損。此次無責(zé)車輛為奔馳350，小李估損為1萬元左右，小李的同事稱可能需要1.3萬元，而無責(zé)車主則稱換件維修不會低于1.5萬元。小李告訴記者，自己也曾經(jīng)參與車輛定損，每當(dāng)定損后心里總忐忑不安，維修理賠完才能踏實(shí)，并稱他就曾因定損出現(xiàn)偏差自掏腰包500元補(bǔ)貼事故車主?？梢姡诠罁p定損方面產(chǎn)生分歧也成為理賠糾紛的誘因之一。后記在車險(xiǎn)理賠流程上，維修和索賠也是必不可少的環(huán)節(jié)。小李介紹，“如果車主選擇與平安車險(xiǎn)合作的4S店進(jìn)行維修，還可以享受直賠和優(yōu)先修車的服務(wù)”。記者趕赴平安車險(xiǎn)合作的維修廠時(shí)，有定損員正與維修人員進(jìn)一步對車輛的受損情況進(jìn)行檢查，有的正在忙于維修。而事故車主與保險(xiǎn)公司在維修方面的糾紛也時(shí)有發(fā)生。據(jù)了解，有時(shí)保險(xiǎn)公司認(rèn)為車輛完全可以通過維修解決問題，而車主卻執(zhí)意要求更換新部件。事實(shí)上，是否需要換件，維修廠都有相關(guān)的換件標(biāo)準(zhǔn)。; #保險(xiǎn)糾紛 #車輛險(xiǎn) #保險(xiǎn)理賠
2024-09-03 16:23:22

認(rèn)識保險(xiǎn) 醫(yī)療糾紛賠償中精神撫慰金如何計(jì)算: 摘要：醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。本文將就醫(yī)療糾紛賠償中精神撫慰金及其計(jì)算進(jìn)行簡單介紹。
造成醫(yī)療糾紛的原因
醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯和過失引起的。醫(yī)療過失是醫(yī)務(wù)人員在診斷護(hù)理過程中所存在的失誤。醫(yī)療過錯是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理等醫(yī)療活動中的過錯。這些過錯往往導(dǎo)致病人的不滿意或造成對病人的傷害，從而引起醫(yī)療糾紛。
醫(yī)療糾紛賠償精神損害撫慰金
精神損害撫慰金, 是指患者因醫(yī)療事故承受精神創(chuàng)傷而應(yīng)獲得的以貨幣方式支付的精神補(bǔ)償，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療事故民事責(zé)任的一種重要方式。按照《條例》規(guī)定，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。需要注意的是，在司法實(shí)踐中，如果患者死亡，精神損害撫慰金的請求主體為患者家屬；如果患者殘疾，該項(xiàng)賠償?shù)恼埱笾黧w應(yīng)為患者本人，而其家屬無權(quán)要求賠償精神損害撫慰金。
醫(yī)療糾紛賠償精神損害撫慰金如何計(jì)算
精神損害撫慰金并不是對每一例都計(jì)算為6年、3年。更不是對死者的每一個近親屬都要計(jì)算一筆精神損害撫慰金。具體計(jì)算年限時(shí)，可根據(jù)患者原有疾病狀況、醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力、所在地平均生活水平等因素確定。對殘疾者也可掌握在一至四級傷殘賠償3年、五至八級傷殘賠償2年、九至十級傷殘賠償1年的原則。否則，如果一級傷殘與十級傷殘的精神損害撫慰金沒有區(qū)別的話，似乎不公。根據(jù)《條例》規(guī)定，醫(yī)療事故賠償費(fèi)用實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。對醫(yī)療事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員不直接向患方賠償，患方也不能向醫(yī)務(wù)人員索賠。
醫(yī)療糾紛賠償——相關(guān)資訊
醫(yī)療糾紛案件僅一成被認(rèn)定為事故并賠償
面對愈演愈烈的醫(yī)療糾紛，有多少人選擇了正確的維權(quán)道路？昨日，“百名法學(xué)家百場報(bào)告會”省直醫(yī)藥專場報(bào)告會在廣州舉行，省委黨校教授、法治廣東研究中心主任宋儒亮表示，由于耗時(shí)長賠償?shù)停挥胁坏饺傻尼t(yī)療糾紛最后會訴諸法律。
醫(yī)療糾紛索賠 2萬以上不得“私了”
昨日，華西城市讀本記者從相關(guān)部門獲悉，下月起，宜賓市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會將在翠屏區(qū)、臨港區(qū)率先試點(diǎn)運(yùn)行。這意味著，一旦發(fā)生2萬元以上的醫(yī)療糾紛索賠，醫(yī)患雙方將不能“私了”，需要通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。; #醫(yī)療糾紛 #醫(yī)療事故 #醫(yī)療保險(xiǎn)
2024-09-03 16:23:22

保險(xiǎn)理賠專家支招：避免保險(xiǎn)糾紛車險(xiǎn)順利理賠: 摘要：隨著居民生活條件的提高，私家車不斷增加，新手、老手開車都難避免車輛碰撞或剮蹭的現(xiàn)象，那么車輛保險(xiǎn)如何順利理賠呢？本以為買了保險(xiǎn)就無后顧之憂，但理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)麻煩不斷。去年12月，王小姐從一家車行買了一輛高爾夫。車商給她指定了一家保險(xiǎn)公司，并保證提供理賠、維修等“一條龍”服務(wù)。王小姐于是在車商那里給車上了全險(xiǎn)。今年8月，王小姐的車發(fā)生輕微的刮傷，就去找車商，但車商一拖就是20多天。后來王小姐直接找到保險(xiǎn)公司，又因不熟理賠程序而跑了四五趟。最后雖然獲得賠償，但花的交通費(fèi)、電話費(fèi)等理賠成本已跟修車費(fèi)用相差無幾。許多車主都碰到過類似經(jīng)歷。那么，是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司服務(wù)不到家，還是因?yàn)橥侗Ｈ巳狈ΤＷR呢？車輛發(fā)生了事故，如何才能順利理賠？經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楦鱾€保險(xiǎn)公司對車輛保險(xiǎn)如何理賠的相關(guān)規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)不一樣，所以詳細(xì)的理賠金額也會不一樣。如果車主們必須要知道理賠金額的話，就需要車主們在投保車險(xiǎn)時(shí)，仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)公司給自己提供的相關(guān)的一些理賠材料和車輛保險(xiǎn)如何理賠的相關(guān)規(guī)定。
　　不能只關(guān)注價(jià)格不關(guān)心條款
車輛保險(xiǎn)的分類其實(shí)也不復(fù)雜。車主一般需購買車損險(xiǎn)、盜搶險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)3種保險(xiǎn)。第三者責(zé)任險(xiǎn)分為基本險(xiǎn)和綜合險(xiǎn)。基本險(xiǎn)只保人，綜合險(xiǎn)保人和財(cái)產(chǎn)，兩者的價(jià)格相差較大。有的投保人只對價(jià)格敏感，對投保內(nèi)容不關(guān)心，結(jié)果條款沒看清楚就投保，到最后吃虧的只能是自己。投保車損險(xiǎn)時(shí)，需問清楚“是足額投保還是不足額投保”，不足額投保賠償時(shí)需打折。另外投保時(shí)要問清楚是否有絕對免賠額，絕對免賠額即每次理賠都需投保人自付部分金額。
　　不同公司“全險(xiǎn)”內(nèi)容有差別
不少車主通過車行購買車險(xiǎn)，但市場上車險(xiǎn)的價(jià)格和質(zhì)量參差不齊。車險(xiǎn)糾紛不少是由于事故發(fā)生后的處理環(huán)節(jié)有問題。有人說由于程序復(fù)雜、資料繁多，保險(xiǎn)公司總有一大堆拒賠的理由。保險(xiǎn)理賠時(shí)常發(fā)生糾紛，是由保險(xiǎn)合同的特性決定的。一是保險(xiǎn)合同是一種格式合同。在對條款的理解方面，投保人和保險(xiǎn)公司處于信息不對等的狀態(tài)。投保人往往為了省事，就不把條款看清楚，單聽保險(xiǎn)代理人的話，結(jié)果對保險(xiǎn)條款的理解有偏差，被保險(xiǎn)人就會感覺到索賠難。二是必須是偶然發(fā)生的保險(xiǎn)事故才具有可保性，被保險(xiǎn)人才具有保險(xiǎn)利益。保險(xiǎn)公司擔(dān)心被騙保，在事故發(fā)生后難免利用投保人和被保險(xiǎn)人可能存在的破綻減輕賠償責(zé)任。作為投保人，就要避免被捉住把柄。除此之外，關(guān)于車輛保險(xiǎn)如何理賠的注意事項(xiàng)，車主們也應(yīng)該要記一下，首先，在車輛遇險(xiǎn)時(shí)，要保存證據(jù)并且馬上報(bào)案，先看看對方和自己車輛上的人是否都安全，在保證車上的人員都非常安全的情況下，那就要保護(hù)好車輛遇險(xiǎn)的現(xiàn)場并馬上報(bào)案，而且還要把保險(xiǎn)人的身份證、駕駛證等一些證件準(zhǔn)備好。關(guān)于車輛保險(xiǎn)如何理賠的第二個注意事項(xiàng)是，一定要做好定損修理，當(dāng)保險(xiǎn)公司的工作人員到了現(xiàn)場時(shí)，他會全面的檢查車輛的損害程度，但是有的時(shí)候只用眼睛看其實(shí)是看不出來的，必須要到修理廠去檢查才會發(fā)現(xiàn)問題，如果這時(shí)候出現(xiàn)漏查項(xiàng)，最后委屈的可就是車主了。關(guān)于車輛保險(xiǎn)如何理賠的第三個注意事項(xiàng)是，在領(lǐng)取賠款時(shí)必須帶齊證件，保險(xiǎn)公司有了準(zhǔn)確的賠償金額后，會第一時(shí)間通知車主領(lǐng)取賠款，但是如果證件不齊全的話，車主是不能領(lǐng)取賠款的，另外，如果領(lǐng)取人不是車主本人的話，則需要帶代領(lǐng)人身份證，被保險(xiǎn)人出示的被投保人的受權(quán)書，保險(xiǎn)單正本，被保險(xiǎn)人身份證或戶口本原件等證件。關(guān)于車輛保險(xiǎn)如何理賠的第四個注意事項(xiàng)是，如果車主在收費(fèi)的停車場中丟車、損毀，或是二手車保險(xiǎn)沒有過戶，或是車內(nèi)的物品碰傷的情況，保險(xiǎn)公司是不負(fù)責(zé)賠償?shù)摹?/span>掌握車輛保險(xiǎn)如何理賠對車主來說是非常必要的，按照程序辦理理賠事項(xiàng)，可以有效維護(hù)車主的權(quán)益，另外選擇一家好的保險(xiǎn)公司也有利于車主順利的理賠，例如平安車險(xiǎn)的萬元以下、資料齊全、一天賠付等理賠服務(wù)就深受廣大車主的喜愛。; #車險(xiǎn) #車險(xiǎn)理賠 #保險(xiǎn)糾紛
2024-09-03 16:23:22

認(rèn)識保險(xiǎn) 重疾險(xiǎn)理賠如何界定？: 摘要：疾病帶給人們的不僅僅是疾病的痛苦，還有巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，隨著人們保險(xiǎn)意識的不斷加深，重疾險(xiǎn)越來越被關(guān)注，但是重疾險(xiǎn)的界分是什么呢？重大疾病是指醫(yī)治花費(fèi)巨大且在較長一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、需要進(jìn)行重大器官移植的手術(shù)、有可能造成終身殘疾的傷病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森病和嚴(yán)重精神病等。案情回放不符合重大疾病遭拒賠投保人楊某為自己投保某保險(xiǎn)公司的終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人患重大疾病后給付重大疾病保險(xiǎn)金，約定暴發(fā)性肝炎等十大疾病為重大疾病。2007年7月楊某因“雙下肢水腫半年，對答不切題半天”住院治療，診斷為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，其后，被保險(xiǎn)人楊某向保險(xiǎn)公司索賠重大疾病保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司卻以此疾病不符合重大疾病范疇而拒賠，楊某不服，遂向人民法院提起訴訟。最終保險(xiǎn)公司敗訴。雖然如此，但筆者對法院的判決存在異議。爭議焦點(diǎn)肝硬化失代償是否符合重大疾病原告訴稱：自己所患疾病符合保險(xiǎn)合同約定之重大疾病保險(xiǎn)范圍，且出具相關(guān)醫(yī)療證明。被告辯稱：被保險(xiǎn)人所患疾病未達(dá)到賠付條件，請求駁回訴訟請求。法院認(rèn)為：原告投保了終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人患重大疾病后，由被告給付重大疾病保險(xiǎn)金。而重大疾病中包括暴發(fā)性肝炎，暴發(fā)性肝炎中又包括肝性腦病，現(xiàn)原告患有肝硬化失代償，肝性腦病，肝腎綜合征等重大疾病，已達(dá)到保險(xiǎn)賠付條件，被告所稱未達(dá)到賠付條件的辯解理由不成立。因此判決保險(xiǎn)公司支付楊某重大疾病保險(xiǎn)金。筆者認(rèn)為法院判決本案實(shí)有錯訛，在于法官對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的匱乏，究其根源是保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，它囊括保險(xiǎn)專業(yè)、法律專業(yè)及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。法理分析根據(jù)《保險(xiǎn)法》第13條規(guī)定“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證，并在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容”，合同載明暴發(fā)性肝炎為重大疾病，暴發(fā)性肝炎指肝炎病毒感染而導(dǎo)致大部分的肝臟壞死并失去功能，必須具備以下條件：肝臟急劇縮小、肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞、肝功能急劇退化、肝性腦病。該保險(xiǎn)合同對重大疾病的約定采用列舉法，對其做出詳盡闡述說明，就肝炎類重大疾病承保范圍僅針對暴發(fā)性肝炎，對于其它類型的肝炎均不屬于合同約定的重大疾病范圍，說明保險(xiǎn)公司履行完合同的告知義務(wù)。醫(yī)學(xué)分析根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，肝炎分為5型：1、急性乙型肝炎2、慢性乙型肝炎3、重型肝炎（包括暴發(fā)性肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎）4、淤膽型肝炎5、肝炎肝硬化（包括代償性肝硬化、失代償性肝硬化）暴發(fā)性肝炎屬于重型肝炎型，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：以急性黃疸型肝炎起病，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動度低于40％并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。失代償性肝硬化屬于肝炎肝硬化型，肝炎肝硬化是慢性肝炎的發(fā)展結(jié)果，病史、病程長達(dá)幾年，甚至十幾年。而失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清蛋白<35g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35umol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度<60％。患者出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張或破裂出血。筆者認(rèn)為：綜上法理、醫(yī)學(xué)分類、肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的剖析，楊某所患疾病不符合合同約定的重大疾病范圍。醫(yī)生為楊某診斷疾病為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，該病屬于肝炎肝硬化類而非重型肝炎類，故不屬于重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍。雖該病與暴發(fā)性肝炎均屬肝炎，卻在病因、病理、病變程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面截然不同。其次，肝性腦病是肝炎并發(fā)病，肝炎類疾病均可導(dǎo)致該并發(fā)病，而非獨(dú)立疾病，它僅為構(gòu)成暴發(fā)性肝炎的所需必備要件之一，楊某所患肝炎僅具備有肝性腦病一個要件，未具備肝臟急劇縮小、肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞、肝功能急劇退化這些診斷暴發(fā)性肝炎之要素。再則，楊某患病病史長達(dá)半年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2周，起病原因并非以急性黃疸型肝炎，所患的肝性腦病為一期，遠(yuǎn)未達(dá)到二期的嚴(yán)重程度。故楊某所患病癥不符合暴發(fā)性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者還認(rèn)為：引發(fā)此訴訟實(shí)為被保險(xiǎn)人、法官對醫(yī)學(xué)知識的缺乏。隨著社會文明的發(fā)展，保險(xiǎn)進(jìn)入千家萬戶，中國保險(xiǎn)業(yè)正快速發(fā)展，而公眾對其認(rèn)識仍停留在初級階段，尤其在壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，涉及較多醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，形成了公眾認(rèn)知盲點(diǎn)、誤區(qū)。中國是一個肝炎高發(fā)的國家，超過90％患者均為慢性肝炎，逐步演變?yōu)楦窝赘斡不?，有肝臟的縮小，肝細(xì)胞損壞，肝功能退化及肝性腦病等臨床癥狀，而暴發(fā)性肝炎發(fā)病率小，低于5％，在醫(yī)學(xué)上兩種疾病均屬嚴(yán)重疾病，囿于被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)知識有限，當(dāng)患上肝炎類疾病即認(rèn)為符合保險(xiǎn)責(zé)任，在索賠無果后自然理解為保險(xiǎn)公司惡意拒付，忿而紛爭升級為訴訟。保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，應(yīng)提高公眾對保險(xiǎn)的認(rèn)知能力，普及醫(yī)學(xué)知識亟顯重要，才能為減少保險(xiǎn)理賠矛盾，努力避免訴訟紛爭發(fā)揮積極作用。當(dāng)然，保險(xiǎn)人制定保險(xiǎn)合同應(yīng)采用通俗易懂文字，減少專業(yè)術(shù)語，務(wù)求標(biāo)準(zhǔn)量化，杜絕定性措辭，使矛盾消彌于合同文本。; #重疾險(xiǎn) #保險(xiǎn)理賠 #理賠糾紛
2024-09-03 16:23:22