上海醫(yī)保中心電話開(kāi)通24小時(shí)延伸服務(wù)

發(fā)布者:王黎|發(fā)布時(shí)間:2013-05-28 18:17:34

2009年,在經(jīng)歷4個(gè)多月的緊張努力之后,上海市醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)中心成功通過(guò)了CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型應(yīng)用級(jí)(L1)認(rèn)證。如今上海市醫(yī)保中心電話已經(jīng)被市民所熟悉,它的主要功能是受理醫(yī)療保險(xiǎn)卡的報(bào)失和個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的電話查詢,實(shí)行24小時(shí)自助語(yǔ)言、人工咨詢以及用戶留言服務(wù)。對(duì)于無(wú)法即時(shí)給予答復(fù)、需要進(jìn)一步查知的問(wèn)題,在3個(gè)工作日內(nèi)主動(dòng)回電。

醫(yī)保服務(wù)熱線功能

  • 咨詢類:參保辦法、醫(yī)保待遇、個(gè)人醫(yī)保賬戶、就醫(yī)辦法、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店、門診大病登記、報(bào)銷范圍、醫(yī)保減負(fù)、醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)療幫困。
  • 操作類:醫(yī)療保險(xiǎn)政策及經(jīng)辦業(yè)務(wù)的咨詢服務(wù)工作,包括醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保卡掛失、醫(yī)保帳戶查詢、接受求決/求助、業(yè)務(wù)投訴、舉報(bào)投訴、意見(jiàn)建議、直接或協(xié)調(diào)處理相關(guān)醫(yī)保事宜等。目前中心已形成以電話接聽(tīng)、短信服務(wù)、網(wǎng)上在線應(yīng)答為主,傳真服務(wù)、現(xiàn)場(chǎng)咨詢等為輔的多元服務(wù)方式,為廣大市民提供優(yōu)質(zhì)的、全方位的醫(yī)保咨詢服務(wù)。

    醫(yī)保中心始終以“服務(wù)市民、服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)關(guān)”為使命,引導(dǎo)市民就近便利地辦理醫(yī)保事務(wù)工作,為各醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)間的信息溝通提供幫助。同時(shí),積極做好各類來(lái)電信息的匯總、統(tǒng)計(jì)分析工作,及時(shí)向有關(guān)部門反饋,為政府部門制定和完善醫(yī)保政策提供科學(xué)依據(jù)。2007年及2009年,醫(yī)保中心獲得年度“中國(guó)最佳呼叫中心——金耳嘜大獎(jiǎng)”。

    上海市醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)中心主任周驥在認(rèn)證總結(jié)會(huì)上談到整個(gè)項(xiàng)目體會(huì)時(shí)表示:“CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型實(shí)施和認(rèn)證是一個(gè)‘痛并快樂(lè)’的歷程,是一個(gè)探索實(shí)踐的歷程,是一個(gè)培訓(xùn)提升的歷程,是一個(gè)自我完善的歷程,也是一個(gè)重新起步的歷程。‘方法合規(guī),執(zhí)行到位’深刻揭示了‘贏在執(zhí)行’的管理理念。后階段我們將在“執(zhí)行到位”上下苦功,在實(shí)踐中找到更多的快樂(lè)和欣喜。”

    CC-CMM呼叫中心能力成熟度應(yīng)用級(jí)(L1)認(rèn)證的通過(guò)將成為醫(yī)保中心標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化建設(shè)的新起點(diǎn),也為醫(yī)保中心向CC-CMM更高階的專業(yè)級(jí)(L2)認(rèn)證奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

    上海醫(yī)保聯(lián)合投訴電話開(kāi)通兩年重點(diǎn)解決三類市民就醫(yī)問(wèn)題

    切實(shí)緩解參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問(wèn)題,上海市衛(wèi)生醫(yī)保聯(lián)合投訴電話33976100開(kāi)通兩年來(lái),共接聽(tīng)來(lái)電5600余個(gè),受理、解決具體投訴1100余件,投訴總體解決率在85%左右。目前,該聯(lián)合投訴電話重點(diǎn)受理限制門診藥費(fèi)藥量、不配備病人治療必需藥品、限制病人住院時(shí)間等參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問(wèn)題。

    據(jù)市醫(yī)保部門介紹,限制門診藥費(fèi)藥量在投訴中較為集中,以慢性病患者來(lái)電為主,占到投訴受理量的八成以上。對(duì)此市醫(yī)保部門表示,目前本市醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門關(guān)于慢性病門診配藥的相關(guān)規(guī)定是:“對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療藥品的慢性病患者,市各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其開(kāi)具2-4周用量”,從未對(duì)門診藥費(fèi)有金額上的限定。

    針對(duì)限制住院天數(shù)的問(wèn)題,市醫(yī)保部門表示,2011年聯(lián)合投訴電話開(kāi)通之際,已聯(lián)合市衛(wèi)生行政部門下發(fā)文件規(guī)范,要求各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員“因病施治、合理醫(yī)療”,使符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員能夠得到及時(shí)、有效的住院治療,嚴(yán)禁機(jī)械地限制病人住院天數(shù),辦理“假出院”或分解住院。2012年,市醫(yī)保、衛(wèi)生部門還組織聯(lián)合執(zhí)法專項(xiàng)檢查,對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為給予了相應(yīng)的行政處理。事實(shí)上,病人住院的情況千變?nèi)f化,醫(yī)保部門不可能對(duì)參保人員的住院天數(shù)進(jìn)行限定。

    至于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等配不到醫(yī)保藥品的情況,市醫(yī)保部門表示,一種情況是由于實(shí)行基本藥物制度,一些藥品不在基本藥物目錄之列,也就買不到了。對(duì)此,市衛(wèi)生、醫(yī)保部門已經(jīng)采取措施,適度擴(kuò)大了社區(qū)醫(yī)院配備藥品的范圍。還有一種情況是,醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有配備治療必需的醫(yī)保藥品,卻讓參保人員自費(fèi)購(gòu)買,增加其個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。市醫(yī)保部門表示,這種做法是絕對(duì)不允許的。為此,2011年醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用管理的通知》明確規(guī)定:市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證提供并優(yōu)先使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品;嚴(yán)禁向參保人員開(kāi)具商業(yè)發(fā)票或以各種名義要求參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品;上述規(guī)定對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療器械的使用管理同樣適用;必須使用醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目或藥品時(shí),應(yīng)當(dāng)預(yù)先書(shū)面告知參保人員或其家屬,經(jīng)其同意并簽字確認(rèn)后方能使用。

    針對(duì)參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問(wèn)題,市醫(yī)保部門表示,還將不斷完善相關(guān)投訴的受理和處置工作,切實(shí)保障參保人員合理的就醫(yī)需求;加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)行為的醫(yī)保衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度,包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的網(wǎng)上監(jiān)控,開(kāi)展醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合專項(xiàng)檢查等;加強(qiáng)共性問(wèn)題的政策調(diào)研,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性,共同努力緩解參保人員看病就醫(yī)中的突出問(wèn)題。同時(shí),醫(yī)保部門也歡迎參保人員針對(duì)就醫(yī)中遇到的問(wèn)題通過(guò)投訴電話進(jìn)行舉報(bào)。

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