无毒不卡一级毛片视频,欧美一级a,韩国论理性与感性的关系

推薦產(chǎn)品

京東安聯(lián)百萬(wàn)玫瑰女性意外險(xiǎn)（互... 銷量：139299.00

約有58項(xiàng)符合搜索大病保險(xiǎn)的查詢結(jié)果，以下是第1-10項(xiàng)。

保險(xiǎn)資訊大病保險(xiǎn)監(jiān)管體系形成！業(yè)內(nèi)：利于理性、長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng) 實(shí)現(xiàn)保本微利

摘要：　　財(cái)聯(lián)社(上海，記者潘婷)訊，5月21日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》(下稱《辦法》)，系整合此前的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和大病保險(xiǎn)五項(xiàng)制度，形成一個(gè)監(jiān)管制度，構(gòu)建起一個(gè)覆蓋大病保險(xiǎn)承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系。　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，《辦法》對(duì)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司提出了一定要求，這體現(xiàn)了監(jiān)管希望保險(xiǎn)公司真真切切地投入、踏踏實(shí)實(shí)長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，由于參與大病保險(xiǎn)的成本不低，此前未參與的保險(xiǎn)公司沒必要花費(fèi)成本進(jìn)入，因此參與的保險(xiǎn)公司名單不會(huì)和之前有太大出入。　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)表示，《辦法》新增清算管理利于保險(xiǎn)公司精細(xì)化管理，合理定價(jià)，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。此外，看病費(fèi)用的壓縮、脫貧攻堅(jiān)取得一定成果等因素，也讓保險(xiǎn)公司保本微利成為可能。而在實(shí)現(xiàn)商保社保的信息系統(tǒng)對(duì)接方面，仍待業(yè)內(nèi)進(jìn)一步探討。　　目前，大病保險(xiǎn)既有商保專業(yè)能力參差不齊、低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)，也存在社保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司支持不足、信息不共享等問題，人保健康上海分公司總經(jīng)理王光毅表示，要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，找準(zhǔn)政策定位，完善相關(guān)政策，商業(yè)保險(xiǎn)公司也要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高服務(wù)效能。　　建立健康險(xiǎn)事業(yè)部 　　所謂大病保險(xiǎn)，是指基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。業(yè)內(nèi)人士指出，從定位來(lái)說(shuō)，大病保險(xiǎn)屬于社保范疇而不是商保范疇，責(zé)任主體是醫(yī)保部門，保險(xiǎn)公司僅僅是經(jīng)辦單位。　　雖然《辦法》系此前出臺(tái)的一些列政策的整合，但也有所變化。銀保監(jiān)會(huì)表示，《辦法》調(diào)整了部分條款，將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實(shí)際情況對(duì)近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范。　　最明顯的一點(diǎn)是，《辦法》第二章第三條規(guī)定，除專業(yè)健康保險(xiǎn)公司外，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算，這也是落實(shí)2019年底實(shí)行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》的體現(xiàn)。　　從經(jīng)營(yíng)條件來(lái)看，《辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的門檻有所提升，朱銘來(lái)表示，保險(xiǎn)公司如果想具備資質(zhì)去經(jīng)營(yíng)該業(yè)務(wù)其實(shí)并不難。監(jiān)管鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司成立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部、配備專業(yè)人員、進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)等行為，是想讓保險(xiǎn)公司真真切切地投入，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)。　　眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格預(yù)測(cè)，經(jīng)營(yíng)條件的變化并不大，可以推測(cè)將來(lái)公布的保險(xiǎn)公司名單不會(huì)和之前有太大出入。要知道，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展期間，保險(xiǎn)公司基本都是虧損的。未參與的公司沒必要花費(fèi)這個(gè)成本，已投入成本的保險(xiǎn)公司也沒必要在此時(shí)退出市場(chǎng)。　　未來(lái)有望保本微利 　　商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)。江西省醫(yī)保局原處長(zhǎng)蔡海清曾表示，由于權(quán)責(zé)不對(duì)等，保險(xiǎn)公司被迫充當(dāng)了醫(yī)保部門“出納”角色，保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)工作陷入可有可無(wú)的尷尬境地。　　朱銘來(lái)也表示，保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)賠案的審核過程和結(jié)果沒有更多的話語(yǔ)權(quán)，違背了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)管理、發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管控優(yōu)勢(shì)的初衷。目前來(lái)看，這種情況并沒有太明顯的改善。　　經(jīng)過長(zhǎng)期發(fā)展，醫(yī)保部門在審核、風(fēng)控專業(yè)能力有所提升，也在大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段的運(yùn)用上更進(jìn)一步。龍格對(duì)此表示，目前大部分業(yè)務(wù)都能實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)算”，成本更低，效率更高，同時(shí)騙保情況也更難、更少。從這個(gè)維度上看，保險(xiǎn)公司發(fā)揮專業(yè)性的余地更小了。　　朱銘來(lái)則認(rèn)為，在國(guó)家醫(yī)保局愈發(fā)精細(xì)嚴(yán)格的管理下，商業(yè)保險(xiǎn)公司也是得益方。進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革、完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制等政策，壓縮了百姓整體的看病費(fèi)用，保險(xiǎn)公司的賠付壓力得到釋放。　　他表示，此前的虧損大多屬于政策性虧損，在我國(guó)加快推進(jìn)脫貧攻堅(jiān)的過程中，在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域給予了弱勢(shì)群體很大的政策傾斜，將原來(lái)50%的報(bào)銷比例提升到了70%，無(wú)形中加大了保險(xiǎn)公司的賠付比例。　　但是，隨著我國(guó)脫貧攻堅(jiān)任務(wù)基本完成，未來(lái)，保險(xiǎn)公司政策性虧損的情況將減少，其盈虧情況逐漸劃入經(jīng)營(yíng)性范疇?？偟膩?lái)看，保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”的可能性仍然存在，但這也相應(yīng)地對(duì)保險(xiǎn)公司提出了能力要求。　　《辦法》新增清算管理 　　值得注意的是，《辦法》新增了清算管理，原則上每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目每年清算一次，保險(xiǎn)公司可與投保人協(xié)商，按照大病保險(xiǎn)合作期、協(xié)議期的累計(jì)保費(fèi)收入、賠款支出、費(fèi)用支出整體進(jìn)行清算。　　銀保監(jiān)會(huì)表示，明確保險(xiǎn)公司與政府開展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目清算的要求，鼓勵(lì)按完整協(xié)議期進(jìn)行清算。同時(shí)強(qiáng)化公司主體責(zé)任，要求保險(xiǎn)公司建立內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，認(rèn)真測(cè)算價(jià)格，理性參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)，做好承辦工作。　　朱銘來(lái)認(rèn)為，過去對(duì)很多保險(xiǎn)公司的招標(biāo)過程偏向于粗放式管理，沒有詳細(xì)嚴(yán)格的要求，這次要求保險(xiǎn)公司在招標(biāo)過程中進(jìn)行測(cè)算，實(shí)際上是鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司向精細(xì)化管理發(fā)展，有利于實(shí)現(xiàn)合理定價(jià)，避免出現(xiàn)價(jià)格的惡性競(jìng)爭(zhēng)。　　據(jù)了解，此前，部分保險(xiǎn)公司出于占領(lǐng)市場(chǎng)、擴(kuò)大規(guī)模的目的選擇盲目進(jìn)入，低價(jià)甚至虧本投標(biāo)導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)，不僅破壞了市場(chǎng)秩序，導(dǎo)致承辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)困難，也直接影響到大病保險(xiǎn)事業(yè)的良性發(fā)展。　　此外，朱銘來(lái)還指出，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與醫(yī)院、醫(yī)保部門之間信息系統(tǒng)的對(duì)接還存在一定阻礙，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)游離于就醫(yī)過程的核心風(fēng)險(xiǎn)管理流程之外。保險(xiǎn)公司與社保銜接的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不夠完整，致使無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)算盈虧。　　《辦法》第四章第二十條明確，推進(jìn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進(jìn)行必要的信息共享，實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通。　　朱銘來(lái)認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通是大勢(shì)所趨，這個(gè)趨勢(shì)也延伸至了其他的商保社保領(lǐng)域。然而，在數(shù)據(jù)的開放程度和形式方面，監(jiān)管始終存在一定顧慮。幾乎覆蓋全民的社保數(shù)據(jù)一旦向商業(yè)公司開放，就會(huì)涉及民眾的隱私保護(hù)和數(shù)據(jù)安全等問題，仍待業(yè)內(nèi)進(jìn)一步探討。　　目前來(lái)看，大病保險(xiǎn)既有商保專業(yè)能力參差不齊、低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)，也存在社保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司支持不足、信息不共享等問題，但并不能否定大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)。　　人保健康上海分公司總經(jīng)理王光毅認(rèn)為，要進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，正確處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，在基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府要有所作為;在非基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，市場(chǎng)要有活力，大家應(yīng)找準(zhǔn)政策定位，區(qū)分基本和非基本的界線，進(jìn)一步完善相關(guān)政策，商業(yè)保險(xiǎn)公司也要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高服務(wù)效能，體現(xiàn)社會(huì)責(zé)任。　　開心保獨(dú)家定制 §有為1號(hào)重疾險(xiǎn) 已上線，咨詢專業(yè)保險(xiǎn)顧問測(cè)算保費(fèi)，可得開心保定制優(yōu)盤！

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)則

（一張圖告訴您為什么醫(yī)保不夠用）

#大病保險(xiǎn)

2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊大病保險(xiǎn)推進(jìn)慢于范圍擴(kuò)張: 摘要：一年來(lái)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在27個(gè)省份紛紛出臺(tái)政策，取得令人矚目的進(jìn)展，在籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例、結(jié)算管理等基本政策方面有所突破，青海、山東更實(shí)現(xiàn)了全省運(yùn)行。然而，經(jīng)過一年的推進(jìn)，期以市場(chǎng)機(jī)制引入社會(huì)保障制度，提高大病保險(xiǎn)管理運(yùn)營(yíng)效率的創(chuàng)舉，仍面臨層層考驗(yàn)——商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)籌資水平低下、政商系統(tǒng)對(duì)接困難、合作模式過于龐雜、隱性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)潛伏……諸多問題的凸顯，致商業(yè)保險(xiǎn)公司從承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之初，已經(jīng)需要承擔(dān)較大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，步履維艱。為大病保險(xiǎn)更健康、可持續(xù)的發(fā)展埋下隱憂。“1年了，看著插上小紅旗的地區(qū)越來(lái)越多，但實(shí)際進(jìn)程卻比較緩慢，現(xiàn)實(shí)困難比想象的多。”8月底，一位參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司人士對(duì)本報(bào)記者感慨道。2012年8月底，衛(wèi)生部、人社部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下稱“《意見》”）。針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況，提出引入市場(chǎng)機(jī)制，并規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保的形式運(yùn)作。該《意見》被業(yè)內(nèi)多解讀為利好，將給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)尤其從事人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，提供大量社保、醫(yī)療數(shù)據(jù)以強(qiáng)化精算力量并有效控制風(fēng)險(xiǎn)。此外，參與政府項(xiàng)目、便于占領(lǐng)一方市場(chǎng)等益處也吸引了不少全國(guó)性保險(xiǎn)公司。時(shí)至今日，大病保險(xiǎn)制度落地恰滿一年，9家保險(xiǎn)公司參與了全國(guó)23個(gè)省份的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋人數(shù)超過2億人。實(shí)踐證明，這一政商合作模式能夠達(dá)到共贏。例如，人保健康與北京平谷區(qū)政府以“共保聯(lián)辦”的方式經(jīng)辦當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。聯(lián)合辦公后，2012年平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出僅增長(zhǎng)0.02%，而全市該項(xiàng)支出平均增長(zhǎng)率為9%，節(jié)省基金支出1365萬(wàn)元。“但并不是所有地方政府都像平谷那樣開明，把社保和醫(yī)療系統(tǒng)都慷慨拿出來(lái)對(duì)接。”多位參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士對(duì)本報(bào)記者稱，要從地方政府和醫(yī)院近乎“壟斷”的項(xiàng)目中分一杯羹并不容易。“個(gè)別省份甚至明確表態(tài)暫不開展。而部分已出臺(tái)該政策的地區(qū)，工作進(jìn)展也很緩慢。”而保險(xiǎn)公司方面，為競(jìng)爭(zhēng)而主動(dòng)或被動(dòng)向政府壓低承保價(jià)格，未經(jīng)充分精算的承保屢見不鮮，也為公司未來(lái)可能的高賠付埋下隱患。近期，保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的相關(guān)部門正在多地考察調(diào)研，希望通過加強(qiáng)協(xié)調(diào)與監(jiān)管，促進(jìn)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更健康、可持續(xù)。
低收入高風(fēng)險(xiǎn)
“已開展的項(xiàng)目中，保險(xiǎn)公司在大病里的籌資水平普遍偏低，與保障水平不匹配。一些地區(qū)公布的招標(biāo)方案，測(cè)算下來(lái)保費(fèi)難以彌補(bǔ)賠款。”人保健康總裁李玉泉在近期一場(chǎng)六部委均有代表出席的大病保險(xiǎn)研討會(huì)上發(fā)言稱。由對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院出具的一份報(bào)告顯示，各地對(duì)大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一，既有全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如湖北、廣西，也有城鄉(xiāng)區(qū)別對(duì)待，如遼寧、安徽等。其中山東僅針對(duì)新農(nóng)合參合人員的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元，四川省則規(guī)定試點(diǎn)期間，各地市籌資標(biāo)準(zhǔn)可在10-40元區(qū)間。“還有一些省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是25元，下放到市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)就降到15元了。”一位參加研討會(huì)的人士表現(xiàn)出憂慮。據(jù)一位接近保監(jiān)會(huì)人士透露，目前保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)保的保費(fèi)收入僅為“幾十億元”的規(guī)模，賠付為“幾億元”。依據(jù)此前有學(xué)者總結(jié)承保大病“一年賺、兩年平、三年賠”的規(guī)律，現(xiàn)階段并非依據(jù)正常測(cè)算出的低保費(fèi)收入，將為兩年后可能到來(lái)的大規(guī)模賠付埋下隱患。商業(yè)健康保險(xiǎn)的核保程序可在一定程度上規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，但大病醫(yī)保沒有核保要求，換句話說(shuō)，不管投保人是否有既往病史，都要納入保障范圍。因此大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高于普通商業(yè)健康險(xiǎn)，針對(duì)該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管控和產(chǎn)品設(shè)計(jì)也對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)營(yíng)提出了很高的要求。多位業(yè)內(nèi)人士分析，這或與政商雙方對(duì)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)性質(zhì)的意識(shí)不同。“保險(xiǎn)公司在這個(gè)項(xiàng)目中沒有絕對(duì)的定價(jià)權(quán)。部分政府傾向于認(rèn)為保險(xiǎn)公司是來(lái)兜底的，對(duì)于保險(xiǎn)公司合理的經(jīng)辦管理費(fèi)用和保本微利的原則不予認(rèn)可。有的地方將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制變成了僅僅是結(jié)余返還的單向調(diào)節(jié)，沒有形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。”多地政府實(shí)施細(xì)則中，均規(guī)定采取招標(biāo)形式“一個(gè)地方確立一家保險(xiǎn)公司承辦”大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。“保險(xiǎn)公司為了能在競(jìng)標(biāo)中勝出，對(duì)低價(jià)格只能咬牙承受。”前述參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的人士坦言。另一重要原因也在保險(xiǎn)公司的內(nèi)部績(jī)效機(jī)制。從大病保險(xiǎn)制度出臺(tái)前與政府合作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，“保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)經(jīng)理績(jī)效只與保費(fèi)收入掛鉤，而不會(huì)與賠付支出相關(guān)。所以前幾年保險(xiǎn)公司做的大量不計(jì)較低保費(fèi)收入的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，最后都賠付慘重”。有過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，人身險(xiǎn)公司參與大病的態(tài)度開始趨于謹(jǐn)慎。大病保險(xiǎn)政府招標(biāo)間有出現(xiàn)流標(biāo)現(xiàn)象，“因?yàn)橛械恼岢龅穆募s保證金要求太高，有的地方要求一賠到底，這些嚴(yán)苛的要求在公司內(nèi)部很難達(dá)成一致意見。”上述人士對(duì)本報(bào)稱。一些地方在招標(biāo)過程中還要求保險(xiǎn)公司提供數(shù)額較大的履約保證金，并要求無(wú)息存放三年，進(jìn)一步增加了保險(xiǎn)公司的成本。還有一些地方要求預(yù)留10%-15%的保險(xiǎn)費(fèi)待保險(xiǎn)期間結(jié)束后再另行撥付，這種做法往往導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司支付的賠款超過收到的保費(fèi)，無(wú)形中增加了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。而部分地區(qū)要求賠付“上不封頂”確實(shí)困擾參與大病保險(xiǎn)的公司。就連備受推崇的“太倉(cāng)模式”中，也采用的是“上不封頂”的賠付模式。如何合理配置有限的醫(yī)療資源是保險(xiǎn)公司和政府在大病保險(xiǎn)中都應(yīng)當(dāng)仔細(xì)斟酌的問題。人保健康與江蘇太倉(cāng)政府利用基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余，提出“差異性繳費(fèi)、公平性待遇、傾斜性補(bǔ)償”的大病保障方案。太倉(cāng)醫(yī)保部門按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，但職工和居民享受同樣保障待遇。參保個(gè)人單次住院自付1萬(wàn)以上或年度累計(jì)超過1萬(wàn)元，按照53%-82%的分級(jí)累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。“自付費(fèi)用越大，補(bǔ)償比例越高，且報(bào)銷額度不設(shè)封頂線。”李玉泉介紹道。2011年該項(xiàng)目覆蓋人群 51.76萬(wàn)人。2012達(dá)到近55萬(wàn)人。盡管《意見》中載明，承辦大病保險(xiǎn)的公司承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。但同時(shí)也提到“要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率”。研討會(huì)上，多部門專家和保險(xiǎn)業(yè)人士提出建議，希望“政府部門招標(biāo)過程中，避免單純追求低價(jià)的做法，給商業(yè)保險(xiǎn)公司預(yù)留適度、合理的經(jīng)營(yíng)空間”。同時(shí)“改變目前普遍把大病保險(xiǎn)收支結(jié)余進(jìn)行固定的簡(jiǎn)單做法，引入激勵(lì)機(jī)制，建立動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制，以此調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司管控賠付風(fēng)險(xiǎn)、降低管理成本的積極性”。對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)王穩(wěn)教授則直言，大病保險(xiǎn)要想成為長(zhǎng)效機(jī)制，籌資比例不能太低，而保障水平也不能太高，尤其保障責(zé)任不能“上不封頂”，否則將給社會(huì)保障體系及商業(yè)公司的運(yùn)行帶來(lái)巨大的壓力，而應(yīng)該通過社會(huì)救助、商業(yè)再保險(xiǎn)等制度建立醫(yī)療費(fèi)用的多元補(bǔ)償機(jī)制，以進(jìn)一步緩解參保人員的負(fù)擔(dān)。
系統(tǒng)對(duì)接阻力大
能有效接入社保醫(yī)療系統(tǒng)，掌握相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，進(jìn)而掌控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司最為看重的關(guān)鍵。但即便已經(jīng)出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策的地區(qū)，在系統(tǒng)對(duì)接操作中仍遇到不小的阻力，業(yè)務(wù)推進(jìn)緩慢。據(jù)介紹，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要對(duì)接的系統(tǒng)有兩個(gè)，一是社保系統(tǒng)，涉及到對(duì)參保人員的身份信息收集、結(jié)算服務(wù)等功能；另一個(gè)是醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)，對(duì)病人病歷、診斷意見、用藥情況等有詳細(xì)記錄。“跟醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)對(duì)接，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制很重要，關(guān)鍵是接通后可以實(shí)時(shí)掌握就診記錄，并即時(shí)核對(duì)醫(yī)療、用藥費(fèi)用清單。”一位參與經(jīng)辦的保險(xiǎn)公司人士稱。保險(xiǎn)公司介入后，能有效控制并減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用，“這樣做雖有成效但難度很大，涉及到醫(yī)院的利益，很難順利讓對(duì)方拿出系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接”。該人士續(xù)稱。同樣因缺乏醫(yī)療實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)的商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)，也在“苦苦支撐”業(yè)務(wù)。一家大型專業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)高層曾在一個(gè)閉門會(huì)議中抱怨，“我們拿不到醫(yī)療數(shù)據(jù)，需要人工把客戶的病歷和處方翻譯成ICD-10和藥品代碼?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)也在用ICD-10（國(guó)際疾病分類，是WHO根據(jù)疾病的病因、病理等特分類，使其成為一個(gè)有序的組合），但都是滯后的，部分甚至還是錯(cuò)誤的。”所以，除了類似人保健康、中國(guó)人壽等全國(guó)性保險(xiǎn)公司參與政府補(bǔ)充醫(yī)療和大病保險(xiǎn)外，其余專業(yè)健康險(xiǎn)公司，很多只能傾向于做高端健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。“缺乏數(shù)據(jù)支撐，風(fēng)險(xiǎn)具有一定不可預(yù)測(cè)性，只有高端業(yè)務(wù)對(duì)價(jià)格的敏感性不高，即便使用昂貴的藥也能平衡風(fēng)險(xiǎn)。”但這樣一來(lái)，并不能給投保人最大的經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。多方人士認(rèn)為，大病保險(xiǎn)推進(jìn)緩慢的另一個(gè)原因是人員編制系統(tǒng)縮減導(dǎo)致的成本測(cè)算不一致。此前衛(wèi)生部承接新農(nóng)合項(xiàng)目時(shí)并沒有特別增加編制，而是采取讓保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的方式。“經(jīng)辦幾年看來(lái)確實(shí)有成效，我們替醫(yī)保中心來(lái)做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，這樣不僅融入了風(fēng)險(xiǎn)管控平臺(tái)，對(duì)醫(yī)?；鸨旧頊p少風(fēng)險(xiǎn)也是有利的。”一位保險(xiǎn)公司人士稱。以廣東湛江為例，如果由湛江市政府承擔(dān)相應(yīng)的管理和服務(wù)，按常規(guī)人力配置比例測(cè)算，當(dāng)?shù)卣枰谠谢A(chǔ)上增加750個(gè)人員編制。但人保健康參與管理后，湛江醫(yī)保部門沒有增加人員編制，原有管理人員反而減少20多名。但是，多位參與推進(jìn)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的人士稱，在一些難以推進(jìn)的地方政府持有另一種想法，認(rèn)為如果以增加編制的方式來(lái)自行承辦該業(yè)務(wù)，則人力和辦公成本是走財(cái)政劃撥體系，不占用大病保險(xiǎn)基金，而保險(xiǎn)公司的這筆費(fèi)用是算在基金支付范圍內(nèi)。所以部分政府堅(jiān)持認(rèn)為其自行承辦的成本將比保險(xiǎn)公司承辦低。“如果地方政府不愿配合對(duì)接系統(tǒng)，我們的承保業(yè)務(wù)就沒法開展。”一位參與該項(xiàng)目的業(yè)內(nèi)人士說(shuō)。另一個(gè)關(guān)于系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)突出問題是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)IT系統(tǒng)平臺(tái)在各地并不統(tǒng)一，保險(xiǎn)公司需要與多個(gè)統(tǒng)籌單位系統(tǒng)對(duì)接，系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，從而導(dǎo)致系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)成本高，資源效率低下。“建議建立統(tǒng)一的社保系統(tǒng)平臺(tái)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次和運(yùn)營(yíng)服務(wù)效率。”陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)總裁李科在前述研討會(huì)上說(shuō)。
“一家之爭(zhēng)”隱憂
《意見》中載明，“通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)”。據(jù)對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院出具相關(guān)報(bào)告統(tǒng)計(jì)，在各地實(shí)施細(xì)則中，大致分為“對(duì)承辦主體數(shù)量限制”和“城鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)區(qū)別對(duì)待”兩種具體實(shí)施方式。其中最多的是“各統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦”，包括四川、新疆、陜西、廣西等省市自治區(qū)。對(duì)政府而言，只由1家機(jī)構(gòu)承辦或許在對(duì)接合作中有便利之處，但在引入市場(chǎng)化機(jī)制的政策初衷上，無(wú)疑設(shè)置了一道“隔離墻”。并且在招標(biāo)過程中，參與競(jìng)標(biāo)的保險(xiǎn)公司也認(rèn)為“招標(biāo)方案對(duì)專業(yè)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量方面重視不夠。并且招標(biāo)過程缺乏必要的監(jiān)督和管理，導(dǎo)致招標(biāo)結(jié)果有失公允”。不僅如此，大病保險(xiǎn)制度出臺(tái)僅一年，各地政策陸續(xù)出爐的時(shí)間更加優(yōu)先，但在招標(biāo)過程中過分依賴定價(jià)及費(fèi)率的惡性競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)出現(xiàn)，給大病保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)隱憂。就在7月，兩家大型保險(xiǎn)集團(tuán)的安徽地區(qū)分公司就為一宗涉及3億保費(fèi)規(guī)模的大病醫(yī)保招投標(biāo)激烈競(jìng)爭(zhēng)。其中一方競(jìng)標(biāo)失利后，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心和招管局提起了行政訴訟（詳見本報(bào)7月19日刊《合肥3億醫(yī)保奪標(biāo)大戰(zhàn)》一文）。在近期舉辦的大病醫(yī)保研討會(huì)上，保險(xiǎn)業(yè)人士提議盡管研究制定“大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作指導(dǎo)意見”。他們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)的資質(zhì)管理和過程監(jiān)督，對(duì)于違反規(guī)定的要堅(jiān)決取消其代理資格。與此同時(shí)，“及時(shí)足額劃撥大病保險(xiǎn)保費(fèi)”、“取消招投標(biāo)以及業(yè)務(wù)開展過程中收取投標(biāo)保證金和理賠保證金等費(fèi)用”等也成為保險(xiǎn)業(yè)人士在會(huì)議上呼吁的重點(diǎn)。也有專家提出，目前大病保險(xiǎn)推進(jìn)時(shí)間不長(zhǎng)，已經(jīng)形成湛江、太倉(cāng)、平谷和襄陽(yáng)等若干模式，這是政府管理“有形之手”與市場(chǎng)機(jī)制“無(wú)形之手”有機(jī)結(jié)合的成功案例，實(shí)現(xiàn)了一舉多贏的良好效果。但是，模式過多也給經(jīng)辦造成效率下降等現(xiàn)實(shí)問題，建議通過不斷摸索，將多種模式相對(duì)固化，以期提高政商雙方的管理及運(yùn)營(yíng)效率。值得一提的是，政策出臺(tái)一年來(lái)，大病保險(xiǎn)這一涉及十多億人切身利益的民生工程，已在各地引起廣泛關(guān)注。部分省份雖然在大病保險(xiǎn)實(shí)施方案出臺(tái)的實(shí)踐上較為靠前，但政策的相關(guān)規(guī)定較為空泛，具體的實(shí)施細(xì)節(jié)還有待進(jìn)一步明確；但也有多地出臺(tái)并實(shí)施的大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容與《意見》相比，已經(jīng)做出超前的制度設(shè)計(jì)。例如《意見》中規(guī)定的大病保險(xiǎn)保障對(duì)象是“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新農(nóng)合”參保（合）人員。而部分省份，如吉林、湖南等省份，擴(kuò)大了保障對(duì)象范圍，還將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員納入。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院出具的相關(guān)報(bào)告認(rèn)為，隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和城市化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)正在逐步消除，推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化將成為未來(lái)醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)。而未來(lái)覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)合的參保（合）人員，將是大勢(shì)所趨。; #大病保險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病醫(yī)療新政民眾收益多: 摘要：沒有完美無(wú)缺的事物，沒有一帆風(fēng)順的道路。人們難免會(huì)身處逆境之中，難免會(huì)生病，吃苦，受累。病來(lái)如山倒，病去如抽絲，一場(chǎng)大病帶給家庭難以承受的痛苦是每個(gè)人無(wú)法意料的，此時(shí)一份安全保障顯得尤為重要。
　　大病保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)
　　8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)正式公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，指導(dǎo)意見中對(duì)實(shí)報(bào)實(shí)銷比例進(jìn)行明確規(guī)定，實(shí)際支付比例不低于50%。新政策突破了過去按固定病種報(bào)銷的模式，提出了按費(fèi)用總額報(bào)銷的模式。兩種模式有機(jī)結(jié)合，是我國(guó)大病保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新。這一政策的社會(huì)價(jià)值在于，可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，減少因病致貧現(xiàn)象。根據(jù)這項(xiàng)新政策，大病保險(xiǎn)所需資金不由政府承擔(dān)，也不額外向城鎮(zhèn)居民收取，而是從城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，主要是將沉淀的醫(yī)保結(jié)余基金用于商業(yè)保險(xiǎn)，屬于“盤活存量”。相對(duì)于大病需求而言，這筆資金肯定是不足的，保障水平也是有限的。開展大病保險(xiǎn)，并不能保證所有大病患者都不發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”。少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的患者，如果通過大病保險(xiǎn)仍不能解決實(shí)際困難，則需要通過醫(yī)療救助加以解決。在一定程度上緩解了看病貴的問題。
　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“保本微利”不可怕
國(guó)家發(fā)展改革委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，具有諸多優(yōu)勢(shì)：能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約；可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。據(jù)中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者了解，第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與市場(chǎng)化運(yùn)作，是國(guó)外一種較為成功的醫(yī)保基金管理方式。美國(guó)讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)政府醫(yī)療保障合同；英國(guó)由政府向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外包服務(wù)；德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金引入相互競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，為何要參與到醫(yī)保之中呢？根據(jù)《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。”在上個(gè)月保監(jiān)會(huì)召開的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)上，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波再次強(qiáng)調(diào)“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險(xiǎn)盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。農(nóng)民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍要與新農(nóng)合相銜接。新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，減少因病致貧現(xiàn)象。在一定程度上緩解了看病貴的問題。; #大病醫(yī)療保險(xiǎn) #大病保險(xiǎn)新政 #大病醫(yī)保
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊惠州社保局已制定2013年大病保險(xiǎn)政策: 摘要：為了更好的解決居民看病難的問題，更好的減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國(guó)大力發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作，據(jù)惠州社保局統(tǒng)計(jì)，惠州市大病醫(yī)保工作已取得良好的成績(jī)。近日，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，提出確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。惠州早已制定大病保險(xiǎn)政策，甚至部分內(nèi)容比國(guó)家頒布的政策更好，更適用于惠州的實(shí)際情況。惠州醫(yī)?；鹬Ц哆_(dá)80%據(jù)了解，最新《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（下稱《辦法》）于2010年9月28日十屆132次惠州市政府常務(wù)會(huì)議審議通過，于2011年1月1日起施行。其中，第十八條規(guī)定，“首先參加職工醫(yī)保的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年累計(jì)支付限額為800元；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為80%、50%、40%；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例分別減少10個(gè)百分點(diǎn)；每次支付限額為120元以下。”該負(fù)責(zé)人表示，惠州市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤哌_(dá)80%，是充分照顧到基層百姓，特別是那些經(jīng)濟(jì)收入較低的百姓。A、B檔醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不同根據(jù)《辦法》，惠州居民醫(yī)保分為不同檔次，支付標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。其中，A檔醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為300元；單次門診費(fèi)用支付比例為30%，每次支付限額為30元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例為30%，每次支付限額為20元以下。參加居民醫(yī)保B檔的，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為600元；單次門診費(fèi)用支付比例為60%，每次支付限額為60元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例為40%，每次支付限額為40元以下。市民大多不了解醫(yī)保政策記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分受訪市民均對(duì)《辦法》了解不夠詳細(xì)。“我很少就診看病，偶爾到醫(yī)院都是檢查身體，因此對(duì)惠州的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不太了解。”在U房網(wǎng)工作的陳先生告訴記者。而李先生則是一位國(guó)企退休干部，這么多年來(lái)都是單位為他購(gòu)買醫(yī)保。在一次意外中他摔斷過腿，醫(yī)?；饚退Ц读艘徊糠仲M(fèi)用，“我那時(shí)候很感謝單位為我買醫(yī)保，但具體是哪些政策，我倒是沒去研究，也不知道具體是支付多少比例。”對(duì)于市民不大了解《辦法》的情況，社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)人稱需要一個(gè)過程，“這項(xiàng)政策施行不久，接下來(lái)還會(huì)加大宣傳力度。”深莞惠三地“醫(yī)保同城化”記者從深圳市第二人民醫(yī)院獲悉，該院被惠州市社保局選定為異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，這意味著惠州參保人也可在深圳享受住院異地醫(yī)保結(jié)算。據(jù)市二醫(yī)院社保辦有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該院是深圳市三級(jí)甲等醫(yī)院中，惠州市社保局選定的唯一的一家異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。此外，惠州市社保局還在深選擇了一家二級(jí)醫(yī)院和一家一級(jí)醫(yī)院作為異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，分別是龍崗中心醫(yī)院和坪山醫(yī)院。據(jù)了解，惠州參保人在市二醫(yī)院享受異地結(jié)算，目前只限于住院患者。市二醫(yī)院與惠州社保局確認(rèn)參保人參保信息后，惠州參保人住院治療就可以享受到深圳參保人的待遇：入院時(shí)只需要交納2000元押金，其余費(fèi)用出院時(shí)再結(jié)算。屬于醫(yī)保范圍外的費(fèi)用，病人與醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)算；屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，退休人員只用付5％，在職參保人付10％，其余費(fèi)用由惠州社保局與醫(yī)院結(jié)算，這就免除了病人現(xiàn)金結(jié)算后再到惠州社保局報(bào)銷的麻煩。此外，惠州參保人在市二醫(yī)院住院治療還能享受到比深圳參保人更優(yōu)惠的出院帶兩周藥量的待遇。據(jù)悉，市二醫(yī)院還被選定為深圳市唯一一家參加全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保異地結(jié)算的試點(diǎn)醫(yī)院。下一步，啟動(dòng)全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保異地結(jié)算試點(diǎn)后，省內(nèi)其他城市的參?；颊咭部梢栽谑卸t(yī)院刷卡住院。; #惠州社保局 #大病保險(xiǎn) #社會(huì)保險(xiǎn) #醫(yī)療保險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病保險(xiǎn)實(shí)施助推商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)新熱點(diǎn): 摘要：8月30日《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)頌布以后，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)成為熱議的焦點(diǎn)，雖承辦大病保險(xiǎn)的具體細(xì)節(jié)還未出臺(tái)，作為大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)嗅到了商機(jī)，不少保險(xiǎn)公司聞風(fēng)而動(dòng)，僅9月至今就有近10家公司推出重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，商業(yè)健康險(xiǎn)多日萎靡的現(xiàn)狀有望改變。近日記者了解到，在“大病醫(yī)保”政策細(xì)則正在調(diào)研中，不少消費(fèi)者紛紛提出疑問，這是否意味著商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)不再需要呢？有保險(xiǎn)專家明確表示，對(duì)于目前醫(yī)保范圍外的藥品、檢查和材料費(fèi)，醫(yī)保并不能報(bào)銷，所以重疾險(xiǎn)的保障缺口仍然很大。專家建議，人均需要補(bǔ)充的重大疾病保險(xiǎn)保額至少需要30萬(wàn)元，有了大病醫(yī)保后，最好再補(bǔ)充一份商業(yè)重疾險(xiǎn)。商業(yè)重疾險(xiǎn)是屬于定額給付型，根據(jù)保單合同簽訂的保額，在疾病確診的情況下，不管其治療手段、用藥種類，都是一次性給付對(duì)應(yīng)的保額，以長(zhǎng)期繳費(fèi)為主。而醫(yī)保屬于補(bǔ)償型，根據(jù)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，按比例報(bào)銷藥品，并設(shè)有起付線和最高額度。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)約定保單列表范圍中的重大疾病(一般在40種左右)，只要是被保險(xiǎn)人提供醫(yī)院的確診病例，就可以理賠，對(duì)于理賠金的使用完全沒有權(quán)利干涉，依照被保險(xiǎn)人的意愿使用。而基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)完全不同，覆蓋的病種非常多，給付的范圍很寬，但缺點(diǎn)是只有就醫(yī)才能得到理賠，也就是統(tǒng)籌基金，并且不能隨意使用統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金支付不包括乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目自費(fèi)部分。
　　健康險(xiǎn)的困境
根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)，以“湛江模式”、“太倉(cāng)模式”為代表的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式得以從政策層面確定下來(lái)。商業(yè)健康險(xiǎn)將會(huì)越來(lái)越廣泛地參與到我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來(lái)。但是，從目前來(lái)看，作為人身險(xiǎn)的重要險(xiǎn)種，在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上，健康險(xiǎn)長(zhǎng)期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本，健康險(xiǎn)基本處于微利或虧損狀態(tài)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，自2000年以來(lái)，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)復(fù)合增長(zhǎng)率為24%，略高于壽險(xiǎn)23.5%的增速。然而，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)總體規(guī)模仍然不大，約為700億元，保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的比例均達(dá)20%左右。另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險(xiǎn)的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的100多家保險(xiǎn)公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個(gè)別公司甚至高達(dá)200%，加上代理費(fèi)和管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本，基本處于虧損狀態(tài)。我國(guó)目前有四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，2011年和2010年普遍虧損。對(duì)此，申銀萬(wàn)國(guó)分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式中保險(xiǎn)人處于先天弱勢(shì)地位：保險(xiǎn)公司作為第三方付費(fèi)，被保人與提供者是利益共同體，而保險(xiǎn)人不是，醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱性使提供者成為絕對(duì)的主導(dǎo)者。而“湛江模式”的探索者中國(guó)人保健康總裁李玉泉認(rèn)為，健康險(xiǎn)人均保費(fèi)較低也是原因之一。健康保險(xiǎn)是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的，相對(duì)壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)而言，健康保險(xiǎn)的人均保費(fèi)較低，經(jīng)營(yíng)成本相對(duì)較高，個(gè)人保費(fèi)一般是500到800元，群體業(yè)務(wù)人均保費(fèi)是100元左右。“此外，與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)相比，健康保險(xiǎn)的服務(wù)鏈條更長(zhǎng)，涉及領(lǐng)域更寬闊，甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險(xiǎn)領(lǐng)域，涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進(jìn)一步分析，參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜，加之受國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大，信息不對(duì)稱，由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)突出，不合理賠付較高。
　　大病保險(xiǎn)派發(fā)“紅包”
雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙，但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)長(zhǎng)期不振的狀況有望隨著“大病保險(xiǎn)”政策的推出得到改善。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)國(guó)家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為，這一政策首先是對(duì)健康保障意識(shí)的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險(xiǎn)上選擇與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，本身就是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定，有利于改善大眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的信任感和認(rèn)知度。除了可以提高公眾保障意識(shí)，大病醫(yī)保對(duì)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的推動(dòng)作用也是顯而易見的。湘財(cái)證券分析師戚海鵬指出，《指導(dǎo)意見》的實(shí)施將推動(dòng)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康險(xiǎn)市場(chǎng)。事實(shí)上，分析人士普遍認(rèn)為，保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險(xiǎn)發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報(bào)告稱，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)未能發(fā)展起來(lái)的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題，“一方面購(gòu)買健康保險(xiǎn)沒有稅收激勵(lì)，也不能享受更低的醫(yī)療價(jià)格；另一方面保險(xiǎn)公司無(wú)法有效控制醫(yī)療開支。”安信證券認(rèn)為，隨著健康險(xiǎn)收入端和支出端兩方面問題的解決，保險(xiǎn)公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)造條件，又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，逐步積累起對(duì)醫(yī)院的約束力。除了完善產(chǎn)品設(shè)計(jì)和加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新外，未來(lái)保險(xiǎn)公司加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的措施，還包括通過探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下，申銀萬(wàn)國(guó)預(yù)測(cè)，中性假設(shè)下，到2050年商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)參保率有望達(dá)到40%，件均保費(fèi)500/人/年，至2050年保費(fèi)規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元，復(fù)合增長(zhǎng)率將達(dá)7%左右。
　　有錢買點(diǎn)商業(yè)險(xiǎn) 團(tuán)險(xiǎn)額度要充足
這次大病醫(yī)保新政的推出，提高了個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用的保障力度，那么個(gè)人還有必要再投保商業(yè)重疾險(xiǎn)嗎？對(duì)此，中宏保險(xiǎn)精英部理財(cái)顧問趙先生告訴記者，醫(yī)保可以解決基本的醫(yī)療費(fèi)用需求，但是“保而不包”，不能滿足重疾所有治療費(fèi)用的開支。即便這次《指導(dǎo)意見》提出將對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分進(jìn)行二次報(bào)銷，但是仍然有報(bào)銷比例的限制，況且一些自費(fèi)藥以及后續(xù)的護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等都不能在社保體系內(nèi)得到賠付。而商業(yè)重疾險(xiǎn)確診即可賠付，是對(duì)社保醫(yī)療的有力補(bǔ)充。至于多少保額合適，鑒于人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬(wàn)元，所以保額至少在10萬(wàn)以上，如果經(jīng)濟(jì)能力允許，建議20萬(wàn)元以上為好。還有一種情況，當(dāng)下，很多公司都會(huì)給員工購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，作為一項(xiàng)福利，幫助員工彌補(bǔ)社保醫(yī)療的不足。記者在采訪中了解到，相對(duì)于個(gè)人購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)很受員工的歡迎。趙先生告訴記者，公司如果給員工買了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，還需要考慮的事情就比較簡(jiǎn)單了，一是看補(bǔ)充的重大疾病保額是否充足，風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)是否夠用？二是看如果發(fā)生重大疾病，自己是否還能勝任或承受現(xiàn)在的工作壓力？收入損失會(huì)有多大？ “實(shí)際上，很多人在得病之后因?yàn)椴幌胧ナ杖雭?lái)源，可能稍微好轉(zhuǎn)又投入緊張的工作中，結(jié)果導(dǎo)致疾病惡化。越是收入高地位高的人，收入的潛在損失越大，所以至少要為自己準(zhǔn)備5年的生活費(fèi)用作為重大疾病發(fā)生時(shí)的收入補(bǔ)償。”趙先生說(shuō)。
　　新聞背景
發(fā)改委等6部委8月30日正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)。保障范圍是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保(合)，不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。籌資來(lái)源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中，有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，則在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。補(bǔ)償比例實(shí)際不低于50%，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。; #社會(huì)保險(xiǎn) #大病保險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊解讀社保大病保險(xiǎn)范圍及相關(guān)資訊: 摘要：大病醫(yī)療從保險(xiǎn)形式來(lái)說(shuō)，社保大病保險(xiǎn)范圍可分為兩種。一種是社保的大病醫(yī)療，是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。另一種是商業(yè)險(xiǎn)大病醫(yī)療，是保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)條款的約定為特定保險(xiǎn)人承保約定的重大疾病保障。需要注意的是這兩種社保大病保險(xiǎn)范圍內(nèi)的重大疾病的解釋并不完全相同，因此消費(fèi)者在投保和使用時(shí)要加以選擇。目前人們患高血壓、高血脂、高血糖、脂肪肝的人比比皆是，而且患病年齡越來(lái)越趨于低齡化。據(jù)報(bào)道，最年輕的高血壓患者僅有6歲！而且，原本屬于重大疾病的一些病癥開始常見化。多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍也隨之進(jìn)行了調(diào)整。社保大病保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需要實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票，分為普通門急診費(fèi)用報(bào)銷和住院費(fèi)用報(bào)銷，還有大額醫(yī)療統(tǒng)籌，有一定的限額；而商業(yè)保險(xiǎn)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用是提前給付，即只要醫(yī)院確診患有保單中的大病，立即按合同約定全額賠付。社保保障能力是有限的，只能給予較低的保障；而商業(yè)保險(xiǎn)能夠根據(jù)保險(xiǎn)人自己設(shè)定的保額進(jìn)行賠付。商業(yè)險(xiǎn)和社保雖有不同但是互為補(bǔ)充，有條件的消費(fèi)者最好是在社保的基礎(chǔ)上，再適當(dāng)?shù)倪x擇一些商業(yè)保險(xiǎn)。這樣一來(lái)大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍覆蓋面更廣，當(dāng)不幸得病時(shí)，也能得到足夠的治療費(fèi)用。投保商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)保費(fèi)并不高，投保手續(xù)也非常簡(jiǎn)單。像泰康e康B款終身重大社保大病保險(xiǎn)范圍涵蓋32種重大疾病，保障終身，網(wǎng)上投保第二天即可生效，讓您早保障早受益。4月1日起實(shí)施的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全部納入覆蓋范圍，一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)最高報(bào)銷額40萬(wàn)元。成都市醫(yī)保局副局長(zhǎng)徐洪高29日在新聞發(fā)布會(huì)上表示，在成都市參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民，和未在成都參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但參加了《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》且連續(xù)不斷繳費(fèi)的人員，都屬于社保大病保險(xiǎn)范圍。專家介紹，參保人員基本社保大病保險(xiǎn)范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%;參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%;一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)最高報(bào)銷額40萬(wàn)元。的確，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施后，有助于解決城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，部分參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的問題。關(guān)于“社保大病保險(xiǎn)范圍” 部分問答：1.社保大病保險(xiǎn)范圍中哪些人可以參加大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)？成都范圍內(nèi)參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民；在大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施前參加《成都市補(bǔ)充醫(yī)療三》且連續(xù)不斷繳費(fèi)的人員。2.社保大病保險(xiǎn)范圍中哪些人可以不交費(fèi)直接享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇？不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員。3.如何參加？有單位的職工由單位繳費(fèi)參加保，沒有單位的由個(gè)人交費(fèi)參保；單位和個(gè)人到醫(yī)療關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；城鄉(xiāng)居民可在籌資期有街道，村統(tǒng)一組織辦理參保，也可到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理。4.大社保大病保險(xiǎn)范圍的封頂線是多少？一個(gè)自然年度內(nèi)大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過40萬(wàn)元。5.如何報(bào)銷？參保人員發(fā)生符合報(bào)銷的費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院直接辦理結(jié)算。6.參保人員異地發(fā)生的住院費(fèi)用，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)如何報(bào)銷？辦理了異地安置手續(xù)或因急，搶救住院發(fā)生的費(fèi)用，由本人先墊付，出院后3個(gè)月內(nèi)，帶上相關(guān)資料到參保地辦理；有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的先報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷互助補(bǔ)充醫(yī)療。; #社保大病保險(xiǎn) #保險(xiǎn)范圍 #大病保險(xiǎn) #社保
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病保險(xiǎn)或減免監(jiān)管費(fèi) 保險(xiǎn)細(xì)則待公布: 摘要：為了保證市場(chǎng)健康發(fā)展，保監(jiān)會(huì)決定大病保險(xiǎn)或適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)，從而減低大病保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，為更多的保險(xiǎn)投保人帶來(lái)保障。●細(xì)則有望明確適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等政策傾斜內(nèi)容，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。●為防止惡性競(jìng)標(biāo)，保監(jiān)會(huì)原則上允許每家集團(tuán)公司在一個(gè)?。ㄊ?、區(qū)）確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。記者獲悉，原定于節(jié)前推出的大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，考慮到種種細(xì)節(jié)，將推遲到雙節(jié)后公布。據(jù)悉，細(xì)則有望明確保監(jiān)會(huì)對(duì)于參與經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的商業(yè)險(xiǎn)企，給予的一些政策傾斜，以及適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等內(nèi)容，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。同時(shí)，為了防止惡性競(jìng)標(biāo)，保監(jiān)會(huì)還會(huì)明確，原則上允許每家集團(tuán)公司在一個(gè)省市區(qū)確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。面對(duì)年新增400至500億元保費(fèi)大單，市場(chǎng)各方都極為看好保險(xiǎn)股未來(lái)的估值。不過，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波曾強(qiáng)調(diào)，大病保險(xiǎn)在我國(guó)還是一個(gè)新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜等特點(diǎn)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)控制等提出了很高的要求。從性質(zhì)來(lái)看，大病保險(xiǎn)區(qū)別于其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；從經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，大病保險(xiǎn)不允許進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，其風(fēng)險(xiǎn)保障額度更高、風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成更為復(fù)雜；從實(shí)施目的來(lái)看，大病保險(xiǎn)關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。大病保險(xiǎn)不能拒保，這必然提升風(fēng)險(xiǎn)管理工作的難度。同時(shí)，其覆蓋面廣，今后我國(guó)凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報(bào)銷外，還將享受個(gè)人自付部分報(bào)銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，涉及人數(shù)將超10億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現(xiàn)虧損。根據(jù)8月30日頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，今后我國(guó)凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，大病保險(xiǎn)所需資金從基本醫(yī)?；鹬谢I集，個(gè)人不需額外繳費(fèi)。因此，各地政府是否能正常保證大病保險(xiǎn)資金來(lái)源，成為大病保險(xiǎn)可持續(xù)推進(jìn)的主要焦點(diǎn)。“根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，人保健康改變單純進(jìn)行事后報(bào)銷審核的傳統(tǒng)做法，探索建立了‘病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查’‘三位一體’的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，既有助于提高參保人員的健康意識(shí)、方便參保人員看病就醫(yī)，又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)”，人保健康險(xiǎn)總裁李玉泉介紹說(shuō)。已經(jīng)試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、特色服務(wù)”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理模式。; #大病保險(xiǎn) #保險(xiǎn)細(xì)則 #監(jiān)管費(fèi) #投保保障
2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊如何正確有效的購(gòu)買大病保險(xiǎn)？: 摘要：我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，相對(duì)而言，醫(yī)療消費(fèi)水平也有所提高。大病即重大疾病的治愈率越來(lái)越高，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)成為人們的生活負(fù)擔(dān)，因此，購(gòu)買大病保險(xiǎn)的人也越來(lái)越多。專家建議家庭購(gòu)買保險(xiǎn)首選健康險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)中必不可少的險(xiǎn)種。大病保險(xiǎn)條款中對(duì)于大病的定義、大病賠付標(biāo)準(zhǔn)等方面的描述很多都是專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般的投保人根本不可能完全明白其中的指代，直到出險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司說(shuō)能賠就能賠，不能賠就不能賠，這樣的保障是真的保障嗎？今天我們就來(lái)細(xì)說(shuō)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的7大陷阱，為投保人投保“指路”。陷阱一：賠償按身故并不是按大病太原市民董國(guó)柱就遇到了這樣一件事，他的妻子王絨線2003年4月患腦干出血送到醫(yī)院當(dāng)天就去世了。悲傷之余，讓董國(guó)柱略感欣慰的是，他的妻子2000年就在保險(xiǎn)公司太原分公司購(gòu)買了一份長(zhǎng)健醫(yī)療保險(xiǎn)。妻子去世后，經(jīng)過向醫(yī)生咨詢，董國(guó)柱了解到，腦干出血屬于腦中風(fēng)的一種，而腦中風(fēng)恰恰就是保險(xiǎn)合同中列出的12種重大疾病之一，按照他的理解，這就意味著對(duì)于妻子的病逝，保險(xiǎn)公司要按重大疾病來(lái)給予賠償金。按照保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)重大疾病賠付的保險(xiǎn)金額應(yīng)為3萬(wàn)元。但是，當(dāng)董國(guó)柱去領(lǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司卻只同意支付6000元的身故保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，合同條款中對(duì)腦中風(fēng)有明確的定義，腦中風(fēng)是指因腦血管的突發(fā)病變，導(dǎo)致腦血管出血、腦血栓形成和腦栓塞、腦梗塞致永久性神經(jīng)機(jī)能障礙者。所謂永久性神經(jīng)機(jī)能障礙，是指事故發(fā)生6個(gè)月后，經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦神經(jīng)?？普J(rèn)定，仍遺留下列障礙者：1、植物人狀態(tài)；2、一肢以上機(jī)能完全喪失；3、兩肢以上運(yùn)動(dòng)或感覺障礙而生活無(wú)法自理。也就是說(shuō)，要想按腦中風(fēng)理賠，必須同時(shí)滿足這3個(gè)條件，并且要達(dá)到指定的6個(gè)月時(shí)間，而被保險(xiǎn)人王絨線的情況顯然不符合保險(xiǎn)條款中腦中風(fēng)的條件。因而不屬于重大疾病，按照合同的規(guī)定，只能按身故給付保險(xiǎn)金6000元。在很多保險(xiǎn)公司的身故保險(xiǎn)金賠付金額規(guī)定上，多數(shù)公司都規(guī)定按照保險(xiǎn)金額賠付，但是也有一些公司把“身故保險(xiǎn)金”規(guī)定為：退還已繳的保險(xiǎn)費(fèi)。如果相同保額、相同價(jià)格，身故不賠保額，而是退費(fèi)的話，就等于在客戶應(yīng)享有的三項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任中憑空抽掉了“身故”一項(xiàng)，這對(duì)投保人來(lái)說(shuō)，明顯屬于不公平條款。陷阱二：治療方式不符合保險(xiǎn)條款規(guī)定則不賠2005年11月9日，董宏思打了一年的官司終于勝訴，并從保險(xiǎn)公司昆明分公司拿到了10萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)金。2005年1月，42歲的董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受了“插管引流”手術(shù)，花去治療費(fèi)3萬(wàn)多元。出院后，董宏思想起自己兩年前曾購(gòu)買了人壽保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)每年5010元，保額為10萬(wàn)元。而他得的“急性壞死性胰腺炎”正是保險(xiǎn)上約定的21種重大疾病之一。于是他就向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)，然而保險(xiǎn)公司卻拒絕賠付。對(duì)董宏思的質(zhì)疑，保險(xiǎn)公司的解釋是：“根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，關(guān)于急性壞死性胰腺炎給付標(biāo)準(zhǔn)為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。被保險(xiǎn)人此次出險(xiǎn)未做病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療，尚未達(dá)到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險(xiǎn)金。”而董宏思的主治醫(yī)生則表示，目前臨床上急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。對(duì)病情嚴(yán)重的病人要進(jìn)行手術(shù)治療，目前手術(shù)治療主要采取的是引流。灌注加引流實(shí)際就是一種清除手術(shù)。但是這一解釋沒有得到保險(xiǎn)公司的認(rèn)可，保險(xiǎn)公司堅(jiān)持認(rèn)為“引流”和“壞死組織清除”是兩種手術(shù)，依然拒絕賠償。雖然董宏思的官司勝訴了，但目前各保險(xiǎn)公司的重大疾病險(xiǎn)中仍然充斥著類似條款，條款要求患者必須按條款要求的手術(shù)方法治療，才可以得到賠付，但其中很多都是過時(shí)的治療方式。比如，某外資保險(xiǎn)公司大病險(xiǎn)的條款有這樣的規(guī)定，“癌癥：……任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果不作為病理依據(jù)……”但醫(yī)生解釋說(shuō)，現(xiàn)在癌癥的病理診斷全都是依靠組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果，如果不包括這兩種，那就只能切樣檢查，但是這種檢查方法就排除了現(xiàn)在發(fā)病率比較高的癌癥（例如肺癌，胃癌，食道癌等等）以及中早期癌癥，也就是說(shuō)，患者只能捱到晚期再去醫(yī)院檢查，否則就得不到保險(xiǎn)公司的賠償。何先生投保了40萬(wàn)元的一款重大疾病保險(xiǎn)，年繳保費(fèi)近8萬(wàn)元。兩年后，左腎因患癌癥被手術(shù)切除，索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻表示不能給付，理由很簡(jiǎn)單：條款約定的身體全殘是指身體完全永久性殘廢。因左腎疾病導(dǎo)致的左腎缺失并不符合身體全殘的范疇，兩個(gè)腎都失去了才符合。但是如果兩個(gè)腎都失去了，也就意味著被保險(xiǎn)人死亡，重大疾病險(xiǎn)也就失去了意義。陷阱三：附加的諸多額外責(zé)任只是噱頭很多保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任外還有額外責(zé)任，以此使投保人誤以為額外責(zé)任越多買得越值，實(shí)際上其中很多額外責(zé)任并無(wú)實(shí)際意義。比如，有些保險(xiǎn)公司把“大病后豁免未交的各期保險(xiǎn)費(fèi)”算作“另一條保險(xiǎn)責(zé)任”。而重大疾病理賠后，合同責(zé)任已經(jīng)終止，保險(xiǎn)公司不再負(fù)擔(dān)任何保障，投保人也不再負(fù)有交保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，哪里用得著豁免未交的各期保險(xiǎn)費(fèi)呢？此外，還有一些保險(xiǎn)公司將“全殘責(zé)任”也列入“全額給付保險(xiǎn)金”的范疇，對(duì)“全殘”沒有概念的客戶一定會(huì)覺得這條責(zé)任很優(yōu)惠。其實(shí)，在疾病保障種類超過17種的大病條款中，均已將全殘責(zé)任拆解為“失聰、失明、失語(yǔ)、癱瘓”等等諸條，分散隱蔽于“N種大病”之中，在保險(xiǎn)責(zé)任中，再單獨(dú)提出“全殘”賠付，純屬假慈悲了。不過，重大疾病保險(xiǎn)中也有一些有價(jià)值的額外責(zé)任。如生命尊嚴(yán)提前給付和自動(dòng)墊繳保費(fèi)條款的規(guī)定。生命尊嚴(yán)提前給付是指當(dāng)投保人患有終末期疾病，存活期在一定期限以內(nèi)時(shí)，可以按照保額給付保險(xiǎn)金。也就是相當(dāng)于將有限的大病保障范圍擴(kuò)大到無(wú)限，不論所患疾病是否屬于保障的大病范圍，只要醫(yī)院證明此人“不久于人世”，就可以申領(lǐng)保險(xiǎn)金。而自動(dòng)墊繳保費(fèi)條款，則規(guī)定在投保人如果遇到出差等情況而不能及時(shí)交納保費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)效力可延續(xù)到續(xù)繳保費(fèi)時(shí)。陷阱四：大病保障范圍不是越廣越有用現(xiàn)在各大保險(xiǎn)公司為了爭(zhēng)奪客戶，在重大疾病險(xiǎn)包括的種類上大做文章，有10種的、有30種的、有40種的，最多的甚至宣稱有500多種。投保者當(dāng)然覺得保的疾病越多越好，但實(shí)際上并非如此。霍先生于2003年不幸身患右腎上透明細(xì)胞癌，及時(shí)住院并進(jìn)行了右腎切除手術(shù)。住院期間，龔先生向保險(xiǎn)公司報(bào)案后卻遭到拒賠，理由是該病不在500多種病例之列。而另一家公司僅列有10種病例的明細(xì)中，只用“癌癥”（原位癌除外，原位癌一般多指癌變僅限于粘膜或皮膚表皮的鱗狀上皮內(nèi)，尚未破壞基底膜的癌。原位癌屬于早期癌，經(jīng)手術(shù)和中醫(yī)藥治療后，大部分患者可完全康復(fù)）一詞就已將包括“右腎上透明細(xì)胞癌”在內(nèi)的所有癌癥都納入了保障范圍。由此可見，保險(xiǎn)條款上列明所保的病種越多，未必就意味著保障范圍越廣。在賠付額度上，各公司的規(guī)定也有不同。大多數(shù)公司都是按照保額或保額的倍數(shù)來(lái)賠付的。但也有保險(xiǎn)公司將大病區(qū)分為兩大類：罹患“一類大病”賠付保額的80%，罹患“二類大病”賠付20%.也就是說(shuō)，當(dāng)投保人被診斷為大病后，在其他公司可以獲得20萬(wàn)元的一次性賠付，而在這家公司只能獲得16萬(wàn)元，其余的4萬(wàn)元要等投保人再患上另一種“二類大病”后才能賠付。陷阱五：以保費(fèi)低來(lái)誘導(dǎo)投保人買短期險(xiǎn)大病險(xiǎn)有兩種：消費(fèi)型和累積型。消費(fèi)型是指如果一年內(nèi)不出意外，錢就算白花了；而累積型則是每年交一定金額，連續(xù)交很多年，保障也是連續(xù)的。通常到很高的年齡（比如88歲），如果這期間得了保險(xiǎn)規(guī)定的大病，就按投保金額賠付，保險(xiǎn)合同就中止了；如果到時(shí)沒病，保險(xiǎn)公司將返還投保人的保險(xiǎn)金。正因如此，消費(fèi)型和累積型相比，保費(fèi)要便宜不少。很多代理人會(huì)以此為由誘惑投保人投消費(fèi)型大病險(xiǎn)。雖然一年期的險(xiǎn)種看似保費(fèi)低廉，但沒有太多實(shí)質(zhì)的保障意義。如果每年續(xù)保，由于大病險(xiǎn)的費(fèi)率是隨年齡增大而增加的，顯然投保人的投入更多了。而長(zhǎng)期的大病險(xiǎn)一般是按照你開始投保那年對(duì)應(yīng)的費(fèi)率，每年均衡繳納。年紀(jì)越輕，投保人要繳的保費(fèi)越低。以保額20萬(wàn)元為例，薛女士34歲時(shí)續(xù)保，僅需保費(fèi)1040元，44歲時(shí)再續(xù)保時(shí)，保費(fèi)就已增至1780元，而在45歲續(xù)保，保費(fèi)已激增至4220元。投保人如果長(zhǎng)年累月地投保消費(fèi)型重大疾病險(xiǎn)，總的保費(fèi)支出實(shí)際上要遠(yuǎn)高于購(gòu)買累積型重大疾病險(xiǎn)。仍以薛女士為例，如果她想要在50歲之前一直擁有20萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)保障，按短期型算，每5年續(xù)保一次，每次續(xù)保5年，共需繳納保費(fèi)9.5萬(wàn)元。而按長(zhǎng)期型算，可在30歲時(shí)一次性投保，20年限繳，繳納保費(fèi)總額僅為5.2萬(wàn)元。陷阱六：附加大病險(xiǎn)費(fèi)用高現(xiàn)在保險(xiǎn)公司有時(shí)會(huì)推出作為附加險(xiǎn)投保的大病保險(xiǎn)，這些附加險(xiǎn)保費(fèi)相對(duì)便宜，但是作為這種附加險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的主險(xiǎn)的責(zé)任卻不一定是投保人需要的，而且這些主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)的組合之間往往要符合一定的比例關(guān)系，所以算到最后，交費(fèi)還要比單獨(dú)做主險(xiǎn)更高。另外，很多保險(xiǎn)公司推出了分紅型的重大疾病險(xiǎn)，也要比不分紅型費(fèi)用高。而實(shí)際上，購(gòu)買主險(xiǎn)最好是買不分紅的。因?yàn)榉旨t型承諾的紅利不是有保證的，只是預(yù)期，而且買大病險(xiǎn)是為了買保障而不是投資，追求是用最小的花費(fèi)得到最大的保障，所以多花錢沒有必要。陷阱七：保險(xiǎn)公司隨意更改條款不少健康險(xiǎn)或大病險(xiǎn)的格式條款中，均有對(duì)大病的范圍或保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)整規(guī)定。如某人壽公司在重大疾病保險(xiǎn)條款中規(guī)定：“保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)金額、重大疾病和重大手術(shù)的定義及范圍調(diào)整后，將按照新的保險(xiǎn)金額、重大疾病和重大手術(shù)及范圍承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。”還有的公司條款中規(guī)定：“本公司保留提高或降低保險(xiǎn)費(fèi)率之權(quán)利”，這實(shí)際上是對(duì)客戶權(quán)益造成嚴(yán)重?fù)p害的霸王條款。假設(shè)投保人以4000元/年的保費(fèi)投保10萬(wàn)元保額的大病保險(xiǎn)，第二年保險(xiǎn)公司就告知：保費(fèi)上調(diào)500元，若繼續(xù)維持保單效力，就要按照4500元/年交費(fèi)；而拒絕繼續(xù)交費(fèi)，則合同終止。這樣無(wú)論選擇哪種方式，受損失的都是投保人。事實(shí)上，重大疾病、重大手術(shù)范圍及保險(xiǎn)費(fèi)率問題是保險(xiǎn)合同的核心內(nèi)容之一，對(duì)其進(jìn)行調(diào)整實(shí)際上是對(duì)合同內(nèi)容做出了實(shí)質(zhì)性的變更。依照法律規(guī)定，重大疾病、重大手術(shù)范圍及保費(fèi)率等做出調(diào)整前，已簽訂且尚未履行完畢的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人在按新調(diào)整的規(guī)定進(jìn)行變更時(shí)，應(yīng)事先取得投保人或被保險(xiǎn)人同意或協(xié)商一致，投保人或被保險(xiǎn)人有權(quán)針對(duì)調(diào)整后的范圍或費(fèi)率的條款做出是否接受的選擇。因此，在投資重大疾病險(xiǎn)時(shí)，要特別注意合同中是否有類似的條款，如果有，最好舍棄，以免自己的利益遭到侵害。
　　購(gòu)買重大疾病險(xiǎn)的注意事項(xiàng)
堅(jiān)持最大誠(chéng)信原則客戶在投保時(shí)，對(duì)健康狀況、年齡等，凡是影響保險(xiǎn)公司同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的重要事實(shí)，不能隱瞞或虛報(bào)，要履行如實(shí)告知的義務(wù)。弄清所購(gòu)保險(xiǎn)的各項(xiàng)條款購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，一些消費(fèi)害不細(xì)看保險(xiǎn)細(xì)則．這就有可能對(duì)自己應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)不清楚，很容易造成權(quán)益受損。很多保險(xiǎn)理賠糾紛就是由于投保人當(dāng)初沒有弄清保險(xiǎn)條款所致。同時(shí)，看清條款，也利于客戶有合理的預(yù)期，畢竟保險(xiǎn)公司不是“包管”公司。保管好有關(guān)的單、證、票、據(jù)等凡是與投保有關(guān)的單據(jù)，如投保單、保險(xiǎn)單以及與病情有關(guān)的票證如各種證明、病歷、發(fā)票等，都應(yīng)妥善保管。因遺失此類票據(jù)而發(fā)生保險(xiǎn)糾紛的事例也是屢見不鮮的。
　　注意險(xiǎn)種的合理搭配
單一品種的重大疾病保險(xiǎn)其保障范圍畢竟有限，所以最好根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇最佳的險(xiǎn)種組合，具體組合方案可請(qǐng)有關(guān)保險(xiǎn)專業(yè)人士設(shè)計(jì)。注意理賠等待期（現(xiàn)在市場(chǎng)上最短理賠等待期應(yīng)該是90天，即承保之日90天之后初次確診合同中規(guī)定的重大疾病才會(huì)理賠，這種等待期規(guī)定是為了防止有人帶病投保）最好選擇任何時(shí)候都一次性進(jìn)行保額賠付的產(chǎn)品（有些重疾險(xiǎn)險(xiǎn)是分階段部分賠付保額，或者根據(jù)情況賠付保額或保費(fèi)，在醫(yī)學(xué)上很多東西的界定是比較模糊的，合同內(nèi)規(guī)定的賠付方式越復(fù)雜，那么理賠的時(shí)候就越麻煩，所以為了理賠更簡(jiǎn)單一些，最好選擇一次性賠付的重大疾病保險(xiǎn)）至于費(fèi)率，保險(xiǎn)公司是分階段根據(jù)更新的壽命表、保險(xiǎn)預(yù)定利率等因素由精算師做出計(jì)算，保監(jiān)會(huì)會(huì)同意監(jiān)管，不會(huì)允許各家保險(xiǎn)公司在費(fèi)率上有大的差別，所以在純粹在價(jià)格方面做比較是浪費(fèi)時(shí)間的，也是比較徒勞的。重大疾病的種類（現(xiàn)在市場(chǎng)上的重疾種類一般在30種左右）不過多發(fā)的也不過是在20中左右，所以并不是種類越多就越好，有的時(shí)候是把一些疾病細(xì)分化了，其實(shí)兩種是一種）; #大病保險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊大病保險(xiǎn)示范條款出臺(tái) 穩(wěn)步推進(jìn)避免虧損: 摘要：日前，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正式發(fā)布《機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)示范條款》（以下簡(jiǎn)稱《示范條款》），商業(yè)車險(xiǎn)改革再次向前大跨步，記者獲得的條款來(lái)看，此次大病保險(xiǎn)示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對(duì)大病保險(xiǎn)的投保范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等均做出了明確說(shuō)明。
　　大病保險(xiǎn)新政正穩(wěn)步推進(jìn)中！
8月30日，由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的工作意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），明確將在我國(guó)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。其核心在于：通過開展大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)保已報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題，《意見》同時(shí)明確大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦。上周末，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險(xiǎn)公司總部獲悉，在國(guó)慶節(jié)前夕，中國(guó)保監(jiān)會(huì)已經(jīng)向部分保險(xiǎn)公司總部下發(fā)了大病保險(xiǎn)的示范條款，并對(duì)其征求意見。據(jù)了解，目前征求意見基本結(jié)束。從《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲得的條款來(lái)看，此次大病保險(xiǎn)示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對(duì)大病保險(xiǎn)的投保范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等均做出了明確說(shuō)明。
　　酒駕等六種情況免賠
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險(xiǎn)公司獲悉，在國(guó)慶前夕，保監(jiān)會(huì)已向部分保險(xiǎn)公司總部下發(fā)了A、B兩款示范條款（征求意見稿），向業(yè)內(nèi)征求意見。在記者獲得的產(chǎn)品條款中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的全部參保人作為被保險(xiǎn)人和受益人，各地政府指定的部門為投保人，相關(guān)的保險(xiǎn)金額由投保人在投保時(shí)與保險(xiǎn)公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。“A款與B款最大的區(qū)別就在于保險(xiǎn)責(zé)任的差異。”一保險(xiǎn)公司團(tuán)險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，B款限定了特定疾病才可以獲得賠付，而A款沒有限定病種，相對(duì)寬泛些。據(jù)悉，B款中所謂特定疾病，是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險(xiǎn)單上載明的疾病。除以上區(qū)別外，A款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任可以包括住院責(zé)任、特定門診責(zé)任、普通門診責(zé)任三項(xiàng)，其中，后兩項(xiàng)為可選項(xiàng)目，依據(jù)政府部門與保險(xiǎn)公司協(xié)議而定；而B款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任僅包括住院責(zé)任、特定門診（可選）責(zé)任兩項(xiàng)。按規(guī)定，大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于此次A、B兩款大病保險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任差異，上述保險(xiǎn)人士認(rèn)為，或許是考慮到不同地方政府的承受能力，A款產(chǎn)品的保障范圍明顯要寬些，其保費(fèi)可能相對(duì)高些，對(duì)于資金充足的地區(qū)，可以考慮A條款；而對(duì)于資金相對(duì)緊張的地區(qū)，可以選擇B條款，先把一些費(fèi)用較高的重大疾病保起來(lái)。某險(xiǎn)企的陳先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示，A款只限定的一個(gè)費(fèi)用比例，相對(duì)來(lái)說(shuō)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的責(zé)任要寬泛一些，風(fēng)險(xiǎn)也就要更大一些，而B款雖然是按病種來(lái)分的，但在具體的實(shí)施過程，地方政府可能會(huì)和保險(xiǎn)公司來(lái)協(xié)商，將一些原來(lái)保險(xiǎn)公司疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中一些除外責(zé)任的病種也納入進(jìn)來(lái)，這樣對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)也是有一些風(fēng)險(xiǎn)的。他表示，從他目前了解的情況來(lái)看，有的地方政府在與保險(xiǎn)公司合作時(shí)同時(shí)考慮到了A款和B款，更加注重兩種模式的組合使用。同時(shí)，他還透露，目前A、B款的征求意見基本結(jié)束了。某險(xiǎn)企團(tuán)險(xiǎn)部張先生在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，雖然從醫(yī)保資金的節(jié)余情況來(lái)，足以為地方政府支付從保險(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)，但由于各地的情況不一樣，有的地方政府在與保險(xiǎn)公司合作的時(shí)候，可能會(huì)對(duì)示范條款的某些地方進(jìn)行調(diào)整，使其更適合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況。值得注意的是，在A、B兩款產(chǎn)品中，包括酒駕等六種情形屬于不予賠償?shù)那闆r。這六種責(zé)任免除情況包括：1.被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；2.被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；3.被保險(xiǎn)人主動(dòng)吸食或注射毒品；4.被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；5.被保險(xiǎn)人在港澳臺(tái)地區(qū)，其他境外國(guó)家或地區(qū)的診療；6.當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門與保險(xiǎn)公司協(xié)商后不予認(rèn)可的其他醫(yī)療費(fèi)用。
　　《示范條款》落實(shí)仍需時(shí)日
雖然《示范條款》的發(fā)布令車主們倍感欣慰，但新條款目前仍無(wú)法真正落實(shí)到各家保險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)條款中。李冠如表示，接下來(lái)行業(yè)內(nèi)還有多項(xiàng)工作需要加快落實(shí)。“行業(yè)協(xié)會(huì)還要對(duì)行業(yè)純風(fēng)險(xiǎn)損失率進(jìn)行一個(gè)測(cè)算，這項(xiàng)工作還正在進(jìn)行當(dāng)中，此外還有行業(yè)示范單證的設(shè)計(jì)、行業(yè)承保理賠實(shí)物的制定。從示范條款出臺(tái)之日起，行業(yè)未來(lái)可能還有大量的準(zhǔn)備工作要做。”對(duì)此，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)單鵬表示，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)力爭(zhēng)在今年內(nèi)基本完成這些工作，“我們希望力爭(zhēng)在年底，但是這些工作需要一步一步的完成，系統(tǒng)性非常強(qiáng)，每個(gè)環(huán)節(jié)比如說(shuō)單證沒有發(fā)放到位可能都會(huì)影響到最終的啟動(dòng)。” 不過，專家也同時(shí)強(qiáng)調(diào)，行業(yè)協(xié)會(huì)正在要求各家公司來(lái)收集數(shù)據(jù)，來(lái)進(jìn)行車損險(xiǎn)損失率的測(cè)算，在車險(xiǎn)費(fèi)率上不會(huì)出現(xiàn)大的波動(dòng)。
　　堅(jiān)持保本微利原則
早在大病保險(xiǎn)新政出臺(tái)時(shí)就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，在承保理賠過程中設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金來(lái)平衡年度盈虧。A、B兩個(gè)示范條款都規(guī)定，大病保險(xiǎn)設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為85%，保險(xiǎn)公司以該指標(biāo)作為定價(jià)及定價(jià)調(diào)整的依據(jù)，并對(duì)賠付率進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，如凈賠付率低于80%（含），將保險(xiǎn)費(fèi)×（80%-凈賠付率）的金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金；如凈賠付率超過90%（含），對(duì)超過90%的部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，其差額由投保人（當(dāng)?shù)卣块T）補(bǔ)償。某險(xiǎn)企團(tuán)險(xiǎn)部的張先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示，設(shè)定這樣的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上起到了保護(hù)保險(xiǎn)公司的作用，因?yàn)檫@是一項(xiàng)新業(yè)務(wù)，如果全國(guó)鋪開的話，有人做過測(cè)算，每年大約有500億保費(fèi)的規(guī)模，而且這個(gè)領(lǐng)域本來(lái)就與眾不同，所以需設(shè)立這樣的一種機(jī)制。同時(shí)，示范條款還規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金由保險(xiǎn)公司管理并定期向政府部門報(bào)告，基金不得挪作他用，合同期滿后，將基金剩余部分轉(zhuǎn)入政府指定賬戶。大病保險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)有著相似之處，即由政府主導(dǎo)，保險(xiǎn)公司承辦。從保險(xiǎn)公司承辦交強(qiáng)險(xiǎn)這幾年來(lái)，交強(qiáng)險(xiǎn)每年都被曝出巨虧，去年交強(qiáng)險(xiǎn)虧損92億元。交強(qiáng)險(xiǎn)巨虧有一個(gè)重要的原因，是交強(qiáng)險(xiǎn)在2008年提高了賠償?shù)呢?zé)任限額但其費(fèi)率沒有調(diào)整，而賠付成本上升，這也是保險(xiǎn)公司普遍認(rèn)為交強(qiáng)險(xiǎn)將面臨更大虧損的原因。
　　大病保險(xiǎn)如何避免交強(qiáng)險(xiǎn)似的虧損？
記者發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是大病保險(xiǎn)的A款還是B款，其都規(guī)定，在一個(gè)保險(xiǎn)期限結(jié)束后，可以根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，經(jīng)投保人與保險(xiǎn)公司協(xié)商，可對(duì)下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、產(chǎn)品參數(shù)、保險(xiǎn)費(fèi)率等進(jìn)行調(diào)整。這意味著大病保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司承辦或可避免交強(qiáng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)連年巨虧的局面。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司可以根據(jù)上一個(gè)保單年度的經(jīng)營(yíng)情況，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門進(jìn)行協(xié)商對(duì)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行必要的調(diào)整。某險(xiǎn)企的陳先生表示，目前政府對(duì)大病保險(xiǎn)的定義是與保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的交強(qiáng)險(xiǎn)差不多的模式，保險(xiǎn)公司不可能賺太多的錢，也不可能虧損太多。目前，保險(xiǎn)公司初步設(shè)計(jì)的綜合成本大約是10%左右，保險(xiǎn)公司會(huì)有幾個(gè)點(diǎn)的利潤(rùn)。陳先生認(rèn)為，如果經(jīng)營(yíng)成本上漲的話，可能保險(xiǎn)公司幾個(gè)點(diǎn)的利潤(rùn)都沒有了，如果保險(xiǎn)公司虧損太多的話，就會(huì)陷入與交強(qiáng)險(xiǎn)相類似的局面，這將會(huì)影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)積極性。; #大病醫(yī)保 #保費(fèi) #保險(xiǎn)金 #大病保險(xiǎn)
2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊我國(guó)大病保險(xiǎn)新政出臺(tái) 看病難問題一網(wǎng)打盡: 摘要：核心提示：大病保險(xiǎn)新政的出臺(tái)，反應(yīng)了國(guó)家堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，堅(jiān)持以人為本，政府主導(dǎo)，責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展力爭(zhēng)在我國(guó)建立完善的大病醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，切實(shí)解決了群眾看病難問題。記者從國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)30日正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)。《意見》指出，近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。《意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作要堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排；堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；堅(jiān)持因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新的基本原則。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時(shí)，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制方面?！兑庖姟分赋觯鞯乜山Y(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面?！兑庖姟分赋觯蟛”ｋU(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式方面。《意見》指出，地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。此外，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。針對(duì)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人說(shuō)，一方面要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。另一方面，還要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。同時(shí)，要建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障的“大病”具體指的是什么？報(bào)銷范圍是什么？國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在會(huì)上指出，文件沒有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定。大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，就將再給予報(bào)銷50%以上。
　　大病保險(xiǎn)可以保哪些病
孫志剛指出，什么是“大病”，我國(guó)的制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧返貧。換算成國(guó)內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計(jì)算，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對(duì)農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說(shuō)，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí)，就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧返貧。此時(shí)，大病保險(xiǎn)制度發(fā)揮作用，對(duì)城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理的報(bào)銷。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)在中國(guó)網(wǎng)訪談時(shí)提到：大病保險(xiǎn)制度所指的大病“不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念”。近日，衛(wèi)生部宣布，今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)。記者了解到，這里的大病是醫(yī)學(xué)上的病種概念，保障的對(duì)象是新農(nóng)合參合農(nóng)民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。兩個(gè)制度不沖突。
　　大病保險(xiǎn)具體能報(bào)多少
2011年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例已達(dá)到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金，實(shí)際最高支付限額全國(guó)平均已分別達(dá)到13萬(wàn)元、7.98萬(wàn)元。那么，在70%的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)制度還能報(bào)銷多少？孫志剛說(shuō)，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是，大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷50%以上，而且，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例也要越高。也就是說(shuō)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合先在政策范圍內(nèi)報(bào)銷約70%，剩余自付費(fèi)用再由大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷最少50%。對(duì)具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規(guī)定。孫志剛指出，主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平差別很大，同時(shí)，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測(cè)算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此，國(guó)家層面對(duì)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結(jié)合實(shí)際，進(jìn)行科學(xué)測(cè)算后合理確定。“這里需要強(qiáng)調(diào)的是，各地在測(cè)算時(shí)不能簡(jiǎn)單化。要根據(jù)前三年至少前一年大病高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報(bào)銷的情況、大病保險(xiǎn)的目標(biāo)水平，以及籌資能力等綜合因素，進(jìn)行精細(xì)測(cè)算，多方案對(duì)比，合理確定。”孫志剛說(shuō)。按照全國(guó)平均報(bào)銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個(gè)參保的城鎮(zhèn)居民，患大病共花了10萬(wàn)元，假定政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬(wàn)元，報(bào)銷了約70%，共5.6萬(wàn)元。剩余4.4萬(wàn)元，超過了當(dāng)年年人均可支配收入，因此至少可以再報(bào)銷50%，達(dá)到2.2萬(wàn)元左右，加起來(lái)共報(bào)銷7.8萬(wàn)元，參?；颊邆€(gè)人自付2.2萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷比例就可以達(dá)到78%。
　　非政策范圍內(nèi)用藥報(bào)銷嗎
大病用的很多藥都是非醫(yī)保目錄內(nèi)的，是否可以報(bào)銷？孫志剛指出：“大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi)，而是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予報(bào)銷50%以上。”也就是說(shuō)，非醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品、治療項(xiàng)目等，只要是合規(guī)的費(fèi)用，都可以報(bào)銷。但具體哪些是合規(guī)費(fèi)用，《意見》作為指導(dǎo)性文件，沒有作出具體規(guī)定，主要原因是各地情況差異大。徐善長(zhǎng)說(shuō)：“這次出臺(tái)的大病保險(xiǎn)文件，是一個(gè)原則性的指導(dǎo)文件，在許多方面沒有設(shè)定全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和比例，比如，籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、高額醫(yī)療費(fèi)用等的界定，都由地方政府來(lái)確定。”對(duì)于患大病的民政救助對(duì)象，民政部副部長(zhǎng)竇玉沛表示，做好資助參保參合工作，將重特大疾病醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合，最大限度提高困難群眾醫(yī)療保障水平，加快推進(jìn)“一站式”即時(shí)結(jié)算機(jī)制建設(shè)，力爭(zhēng)年底前覆蓋60%以上的縣（市、區(qū)）。; #大病保險(xiǎn) #保險(xiǎn)機(jī)制
2024-12-02 17:53:05