成都醫(yī)保門診特殊疾病管理辦法解讀

發(fā)布者:謝飛燕|發(fā)布時(shí)間:2014-02-13 08:45:03

2011年,人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》等文件,要求醫(yī)保探索總額預(yù)付、門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)、住院及門診大病按病種付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)制度。目前中國(guó)大部分省市已經(jīng)開始實(shí)施這項(xiàng)制度。2013年,成都開始實(shí)行醫(yī)??傤~控制。2014年1月1日起,成都市實(shí)施新的門診特殊疾病管理辦法,各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,在成都醫(yī)保門診特殊疾病部分病種上,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行支付總額限制。

哪些疾病醫(yī)保限額、定額?

根據(jù)成都市醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定,門診特殊疾病第二類病種,包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管意外后遺癥,統(tǒng)籌基金次均限額支付,只適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。此外,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行肺結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎統(tǒng)籌基金、大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)次均定額支付;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

6種疾病患者看清你的醫(yī)保政策

有6種疾病患者需要看清你的醫(yī)保政策,這6種疾病包括:原發(fā)性、高血壓、腦血管、意外后遺癥、肺結(jié)核、心臟病、糖尿病、類風(fēng)濕性以及關(guān)節(jié)炎。

成都醫(yī)保門診特殊疾病就診流程圖

門診特殊疾病診斷室(咨詢、診斷、申請(qǐng))--門診特殊疾病審核室(審核、批準(zhǔn))--門診特殊疾病結(jié)算室(交預(yù)付款)--回門診特殊疾病診斷室(開藥)--門診藥房(取藥)--三個(gè)月后回門診特殊疾病結(jié)算室(結(jié)算、再次申請(qǐng))。

限額醫(yī)保四大問題

1.“限額不針對(duì)患者個(gè)人”

“醫(yī)院把限額直接套到每個(gè)患者頭上是不對(duì)的。”錦江區(qū)(微博)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局倪局長(zhǎng)就孫大爺遭遇報(bào)銷限額一事答復(fù)成都商報(bào)(微博)記者,門診特殊疾病的限額是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分進(jìn)行限額,并不是對(duì)參保人員個(gè)人實(shí)際產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行限額。限額是對(duì)醫(yī)院一段時(shí)間內(nèi)提交的屬于統(tǒng)籌基金支付的一批次費(fèi)用進(jìn)行限額結(jié)算的一種付費(fèi)方式,而不是對(duì)參保人員個(gè)人。門診特殊疾病一個(gè)治療期結(jié)束后,參保人員在醫(yī)院刷卡報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷的費(fèi)用由實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)和自費(fèi)(付)部分后按比例報(bào)銷。

2.“限制合理治療等5種情形”

倪局長(zhǎng)表示,醫(yī)院出現(xiàn)違規(guī)情形,參保人員可向醫(yī)院所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。醫(yī)院在治療限額付費(fèi)的疾病時(shí),出現(xiàn)以下情形屬違規(guī):降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人的;向參保人員錯(cuò)誤宣傳門診特殊疾病限額規(guī)定的;將限額標(biāo)準(zhǔn)控制為參保人員的醫(yī)療費(fèi)用總額,限制參保人員合理治療及開藥的;將參保人員實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)中超出限額標(biāo)準(zhǔn)的部分轉(zhuǎn)嫁為個(gè)人自付的;不管病情輕重均只按限額標(biāo)準(zhǔn)給參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)等。

3.“新規(guī)定是為遏制過度醫(yī)療”

據(jù)錦江區(qū)(微博)書院街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任蔣美琳介紹,之前錦江區(qū)(微博)醫(yī)保局已經(jīng)召集轄區(qū)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人開會(huì)、培訓(xùn),宣講新政策,但是今年成都市實(shí)施新的門診特殊疾病限額管理辦法,在個(gè)別醫(yī)院或醫(yī)生看來是損害了他們的利益,因?yàn)橐郧八麄兺ㄟ^對(duì)患者過度醫(yī)療來牟利,也蠶食了醫(yī)保基金,現(xiàn)在新規(guī)定就是要遏制過度醫(yī)療。

4.“按病情開藥,醫(yī)生拿捏好”

據(jù)蔣美琳介紹,在新規(guī)定之下,醫(yī)生更應(yīng)該注重因病施治,醫(yī)院更應(yīng)該科學(xué)管理,不應(yīng)是簡(jiǎn)單限制病人額度,應(yīng)與時(shí)俱進(jìn),適應(yīng)新政策。比如,醫(yī)院要控制成本,但不必等到3個(gè)月之后才知道自己使用限額的情況,應(yīng)該實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),加強(qiáng)事中管理,這樣更有利于醫(yī)生因病施治。醫(yī)院是“次均限額”,不是對(duì)每個(gè)患者的限額都一樣。醫(yī)生就要拿捏好,對(duì)病情嚴(yán)重的病人可以多開藥,反之則少開藥,而且還要建議病人改用基本藥物。她還表示,醫(yī)院沒有要求醫(yī)生對(duì)患者按人頭和病種限制,而是應(yīng)根據(jù)病情需要用藥。“新規(guī)定剛開始執(zhí)行,還是有點(diǎn)難度。”醫(yī)院要等一季度結(jié)束后,才清楚自己能在醫(yī)保局報(bào)銷多少。

2014年成都醫(yī)保門診特殊疾病認(rèn)定機(jī)構(gòu)

為進(jìn)一步保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保群眾的合法權(quán)益,提升門診特殊疾病患者的就醫(yī)治療質(zhì)量,成都市人社局稱,從2014年1月1日起,《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》正式實(shí)施。根據(jù)《辦法》要求,市醫(yī)保局及各區(qū)(市)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別對(duì)申報(bào)門診特殊疾病的認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了綜合評(píng)定,確定了42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為認(rèn)定機(jī)構(gòu),500家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)。成都新醫(yī)保認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單如下:四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第四五二醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、三六三醫(yī)院、成都市婦女兒童中心醫(yī)院、成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心、四川省腫瘤醫(yī)院、成都市第四人民醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、蒲江縣中醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、彭州市中醫(yī)院、郫縣人民醫(yī)院、郫縣中醫(yī)院、崇州市人民醫(yī)院、四川省復(fù)原退伍軍人醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、邛崍市中醫(yī)院、成都市第五人民醫(yī)院、溫江區(qū)人民醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、新津縣精神病院、龍泉驛第一人民醫(yī)院、龍泉驛第二人民醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院、雙流縣第一人民醫(yī)院、雙流縣第二人民醫(yī)院、都江堰市人民醫(yī)院、都江堰市第三人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、金堂縣第二人民醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院、青白江大同衛(wèi)生院、大邑縣人民醫(yī)院、大邑縣中醫(yī)院。

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為什么要限額?控制過度醫(yī)療保證基金安全

很多患者不清楚或者不理解,為什么要就門診特殊疾病報(bào)銷對(duì)醫(yī)院進(jìn)行限額?據(jù)介紹,門診特殊疾病是患病后需要長(zhǎng)期治療,在病情穩(wěn)定的情況下,治療可以在門診進(jìn)行,且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。這一政策實(shí)施以來,對(duì)緩解看病貴的問題起到了重要作用。但實(shí)施幾年來,患者數(shù)量逐年劇增,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出也增加幾倍,嚴(yán)重危及了醫(yī)?;鸬陌踩?。我們通過檢查發(fā)現(xiàn),有些醫(yī)院對(duì)門診特殊疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛,對(duì)病人的治療極不規(guī)范,過度醫(yī)療的情況比較嚴(yán)重。這不僅僅大大增加了醫(yī)?;鸬闹С觯矊?duì)病人的健康不負(fù)責(zé)任。所以我們今年實(shí)施了新的管理辦法,對(duì)門診特殊疾病的認(rèn)定進(jìn)行規(guī)范,由更高級(jí)別的醫(yī)院為老百姓的疾病診斷把關(guān);為控制日益嚴(yán)重的過度醫(yī)療行為,就六個(gè)病種對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了限額或定額付費(fèi)管理。

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