投保了意外傷害保險可以理賠時候保險公司拒絕理賠是怎么回事呢?意外傷害保險標(biāo)準(zhǔn)是什么啊?
俗話說“意外無處不在”,無論你到哪里,干什么,做什么工作,由于外界干擾的因素太多,所以人人都需要意外險,意外險一般包括旅游意外險、人身意外險、交通意外險、團體意外險、航空意外險、兒童意外險、綜合意外險、短期意外險等等。
因交通事故脾臟摘除,投保了意外傷害保險卻遭保險公司拒賠,原因是目前保險公司適用的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱《比例表》)規(guī)定,如果被保險人意外傷害致殘不在規(guī)定的意外傷害致殘情形的范圍內(nèi),保險公司不予理賠。相關(guān)法律人士指出,當(dāng)前社會生活給公民帶來的意外傷害多種多樣,《比例表》14年未修訂,嚴(yán)重滯后,已經(jīng)由統(tǒng)一殘疾程度核定標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)性規(guī)范演變?yōu)楸kU公司拒賠、約束金融消費者權(quán)利的手段。北京市朝陽區(qū)法院已于近日向中國保監(jiān)會發(fā)送司法建議,希望予以修訂。
2011年9月,49歲的郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司(以下簡稱人壽北分公司)投保了一份國壽綜合意外傷害保險,被保險人為郝先生本人,保險金額為10萬元。2011年11月,郝先生因交通事故被撞傷,進行了脾臟切除手術(shù),經(jīng)司法鑒定,構(gòu)成八級傷殘。為此,郝先生向人壽北分公司提出理賠申請,卻遭到拒絕。郝先生起訴到北京市朝陽區(qū)人民法院,要求人壽北分公司按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。
像郝先生這樣的遭遇并不少見。2009年4月,曹女士作為投保人、李先生作為被保險人向人壽北分公司投保了國壽意外傷害999急救保險。2009年9月,李先生因乙炔火焰燒傷面、頸、軀干、雙上肢、右下肢進入右安門醫(yī)院進行治療,經(jīng)司法鑒定為八級傷殘。李先生向人壽北分公司索賠,對方卻以李先生因意外事故導(dǎo)致燒傷不屬于人壽北分公司《人身意外傷害保險》條款中意外傷殘之規(guī)定拒絕賠付。該公司稱保險合同已經(jīng)明確載明保險責(zé)任,應(yīng)當(dāng)根據(jù)《比例表》的規(guī)定,按意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。根據(jù)《比例表》,李先生未達(dá)到給付標(biāo)準(zhǔn)。李先生起訴到朝陽區(qū)法院,要求人壽北分公司支付保險賠償金20萬元。
上述兩起案件,經(jīng)朝陽區(qū)法院法官多次主持調(diào)解工作,人壽北分公司才同意通融理賠,分別給付郝先生9000元、李先生13萬元。
在近三年朝陽法院審理的意外致殘理賠糾紛中,約70%的案件均因保險公司不接受調(diào)解而被判決駁回,其中四成以上的原告都會提起上訴,但是由于保險條款明確規(guī)定傷害情況不在《比例表》羅列的情形之內(nèi),即使上訴,原告的訴請也沒有辦法得到支持,因此,上訴案件悉數(shù)維持原判?!侗壤怼分贫ǖ某踔允菫榱艘?guī)范人身保險殘疾程度的核定、統(tǒng)一殘疾程度核定標(biāo)準(zhǔn)、便于費率測算、約束保險公司給付行為,但是實踐中,保險公司出于減少風(fēng)險、增加盈利的目的,已經(jīng)將其演變?yōu)榫芙^賠償、約束金融消費者權(quán)利的手段,一旦事故傷害在《比例表》中找不到明確的對應(yīng)級別,保險公司一律拒賠。
《比例表》中關(guān)于殘疾等級、殘疾程度分為七級34項,而這些項目主要集中于耳鼻喉及四肢等人體外部傷害,對內(nèi)臟、燒傷等常見的意外傷害情形在《比例表》中均找不到相應(yīng)匹配的項目。
《比例表》在頒布初期具有積極作用。保險公司的條款設(shè)定、費率擬定都是按照《比例表》進行,是保險業(yè)致殘給付的依據(jù)。保險公司依據(jù)《比例表》制定的保險條款本身沒有問題,但是《比例表》是十幾年前制定的,隨著我國社會的不斷發(fā)展,它已經(jīng)不適合我國的現(xiàn)實環(huán)境。用一個適當(dāng)?shù)谋扔?,就是在?shù)字高清電視時代,《比例表》仍是一臺模擬電視,需要盡快修訂。
目前我國對意外傷害進行的司法鑒定實行的是十級傷殘評定,《比例表》只規(guī)定七級,并沒有涵蓋人身傷殘的全部情形,實際上限制了投保人的權(quán)利,顯失公平。投保人購買意外傷害險的初衷是規(guī)避風(fēng)險、最大程度獲取賠償,那么只要符合意外致殘的特征,保險公司均應(yīng)履行合同義務(wù),予以理賠。
當(dāng)遭受意外傷害導(dǎo)致當(dāng)事人人身受到損害,或殘疾,甚至死亡的,根據(jù)法律規(guī)定,受害方可向加害方提出下列損害賠償?shù)恼埱螅?/p>
1、受害人遭受人身損害的,因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入,包括了醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費,賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。
2、受害人因傷致殘的,其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導(dǎo)致的收入損失,包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費,以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費,賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。
3、受害人死亡的,賠償義務(wù)人除應(yīng)當(dāng)根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關(guān)費用外,還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。
4、 受害人或者死者近親屬遭受精神損害,賠償權(quán)利人還有權(quán)向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的。
您的信息僅供預(yù)約咨詢所用,不泄露至
任何第三方或用于其他用途。
正品保險
國家金融監(jiān)督快捷投保
全方位一鍵對比省心服務(wù)
電子保單快捷變更安全可靠
7x24小時客服不間斷品牌實力
12年 1000萬用戶選擇客服 4009-789-789