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醫(yī)院掛“空床”、替換診療項目等騙保招數(shù)屢見不鮮，近來長沙將推醫(yī)保“電子眼”盯牢救命錢 “騙保”將無所遁形。

全市醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)已進(jìn)入試行階段，春節(jié)后正式上線后可實現(xiàn)“審核單據(jù)全覆蓋，違規(guī)現(xiàn)象無死角”，最大限度杜絕審核醫(yī)保費用的人為因素，確保醫(yī)保基金安全運行。

醫(yī)保單據(jù)異常 系統(tǒng)將輕松識破

長沙共有198家住院定點醫(yī)院，全年上傳醫(yī)療單據(jù)110多萬份，而市醫(yī)保局只有12名專業(yè)審核人員，審核工作難度大。

市醫(yī)保局局長羅昶稱，醫(yī)保審核系統(tǒng)將從現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中讀取所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的單據(jù)信息(含處方信息、診斷信息和收費信息等)，進(jìn)行逐一分析、審核，迅速把存在套保騙保、違規(guī)過度醫(yī)療、開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等問題的單據(jù)找出來。

工作人員演示了系統(tǒng)運行：一名參保人員一天內(nèi)發(fā)生了約1.1萬元的醫(yī)療費用，其中在某醫(yī)院發(fā)生費用3500多元，在另一家醫(yī)院發(fā)生費用7000多元。在其明細(xì)及診斷信息頁面可見，該患者前后不到2小時，在兩家醫(yī)院分別開出了30天的治療糖尿病的藥品。根據(jù)規(guī)定，糖尿病最長可以開30天的藥量，但該參保人存在重復(fù)開取相同藥品，很快就被系統(tǒng)識破。

超量開藥 下發(fā)告知書并約談

發(fā)現(xiàn)了問題單據(jù)，醫(yī)保審核系統(tǒng)將根據(jù)違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，自動分成兩類審核結(jié)果。其中，違反非基本醫(yī)療保險目錄、限定就醫(yī)方式、限定醫(yī)院類型級別等7項審核規(guī)則的單據(jù)，屬于違規(guī)單據(jù)。違反門診頻次異常、費用明細(xì)數(shù)據(jù)異常、結(jié)算日期異常等26項審核規(guī)則的單據(jù)，屬于可疑單據(jù)，將由審核人員進(jìn)一步確認(rèn)。

市醫(yī)保局表示，在發(fā)現(xiàn)參保人員存在違規(guī)行為后，將通過區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對此參保人員下發(fā)《醫(yī)療保險告知書》，告知其重復(fù)或超量開藥的藥品名稱和服藥天數(shù)，并且說明在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開藥，醫(yī)療保險基金不予報銷，全部自費。

對情節(jié)嚴(yán)重的參保人員，人社部門將進(jìn)行詢問并做筆錄，由市勞動監(jiān)察大隊、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、市醫(yī)保局等五部門聯(lián)合處理，做出追回費用、強(qiáng)制掛失社?？?、停止使用社?？ǖ葲Q定。

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長沙社保局通報去年騙保三大招數(shù)

招數(shù)1

持有省、市醫(yī)保或新農(nóng)合的“病人”，登記是在醫(yī)院住院，而本人卻在單位上班。這說明，他們根本沒有住院治療，而醫(yī)院卻私自為其辦理住院，還申報了醫(yī)療費，騙取大量醫(yī)保基金。

招數(shù)2

勾結(jié)保健品公司，代刷卡替換報銷藥。如某家醫(yī)院與某保健品公司勾結(jié)，由保健品公司在報紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報銷，而且工作人員還送藥上門。

招數(shù)3

替換診療項目。如某中醫(yī)藥研究所將自費的足療項目替換為可醫(yī)保報銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項目，原本20多元的治療項目被提高到六七十元。但就因為可以報銷，吸引了眾多參保人前去享受這“便宜”的足療。

長沙醫(yī)保“電子眼”的出現(xiàn)將會讓騙保者無計可施，如果有其它相關(guān)問題，請關(guān)注開心保網(wǎng)長沙醫(yī)保專題。