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職工基本醫(yī)療保險制度是依法對職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的社會醫(yī)療保險制度。就是國家通過立法，強(qiáng)制性地由用人單位和個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)職工個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險制度。

基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)和比例是如何確定的

基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8％比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2％比例繳納。個人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個人繳費(fèi)基數(shù)之和，作為單位繳費(fèi)基數(shù)。

新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

用人單位人均繳費(fèi)工資低于上年全市職工平均工資或者無法認(rèn)定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費(fèi)基數(shù)；職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

2012-2013年度沈陽市職工醫(yī)療保險繳費(fèi)工資只核定在職職工繳費(fèi)基數(shù)，退休人員劃賬基數(shù)不做調(diào)整；本年度職工月平均工資為3715元，職工月平均工資的60%為2229元。

沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌指南

一、適用人群

參加沈陽市居民醫(yī)保的駐沈各類全日制普通高校（含民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?、全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生及其他未成年人、成年居民、老年居民。

二、選擇定點(diǎn)

居民門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，參保居民（大學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理）于每年10月份，由所在街道和社區(qū)或區(qū)、縣（市）民政部門統(tǒng)一組織辦理下一年參保、續(xù)保手續(xù)時，本著就近的原則，在本人戶籍所在地或居住地選擇一所居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單詳見附件）作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、支付范圍

參保人員因常見病、多發(fā)病的普通門（急）診和意外傷害門診就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥費(fèi)、診療費(fèi)、處置費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

四、報銷比例

一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用和意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)每月20元（其中在校大學(xué)生不繳納統(tǒng)籌基金起標(biāo)準(zhǔn)）；起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用門診統(tǒng)籌基金支付比例為55%；門診統(tǒng)籌基金月最高支付限額為80元。

五、就醫(yī)方式

因普通門（急）診和意外傷害門診就醫(yī)時，應(yīng)持醫(yī)療保險卡和《就醫(yī)手冊》在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，參保居民只需要以現(xiàn)金形式繳納個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇。