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目前，大多數(shù)人都同時擁有社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，其實大家的想法都是希望在遇到疾病或醫(yī)療事故時，通過保險理賠使自己的損失得到最大限度的補償。那么，實際理賠時，兩份保險如何發(fā)揮作用呢？

　　費用報銷型

根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，應(yīng)該由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。

保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目（一般和社保的理賠范圍一致），再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到的就是賠付數(shù)。

例如：發(fā)生的醫(yī)療總費用10000元，都是在可賠付范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為（10000-100）*90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，所以兩千元全賠。

不論是社保機構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷的。所以要注意，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。

對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。

如在其他保險公司同時投保醫(yī)療費用保險時，被保險人應(yīng)出具在其他公司的保險資料，原則上按照保險金額進行比例分攤，承擔(dān)保險責(zé)任。

也可以在另一家保險公司先行理賠，根據(jù)被保險人聲明，向其他公司提供相應(yīng)證明、醫(yī)療費用發(fā)票或復(fù)印件，并且注明理賠金額。即使這家保險公司不予賠付，也照樣注明。

如果是同一家保險公司同時投保不同系列醫(yī)療費用保險時，原則上參照上訴執(zhí)行。但也可以根據(jù)客戶需求，在任何一個系列先予理賠。

　　重大疾病保險和津貼型保險

這兩個類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險都不會沖突。商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。被保險人憑借醫(yī)院開具的確證證明就可以，一次性獲得保險金額，即時申請時還沒有開始治療。這樣在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，保證了后續(xù)治療可以順利進行。

同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明，就能從保險公司獲得理賠。

被保險人可以在得到重疾保險金或津貼后，還可以憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請費用報銷。

　　兩險共存時如何報銷？

根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司會再對剩余部分的醫(yī)療費用進行理賠。保險專家表示，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目（一般和社保的理賠范圍一致），再扣除社會醫(yī)療保險已經(jīng)賠付的額度，然后得到實際的賠付數(shù)。保險專家提示，不論是社會保險機構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社會保險機構(gòu)在報銷時會要求出示原件。

所以，市民在社會保險機構(gòu)申請報銷時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。“在實際操作中，有一些人會投保額外補充重大疾病保險和津貼型保險，但是其實，這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。”保險專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的，即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，以保證投保人在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。

“同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的，投保人只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明（具體產(chǎn)品規(guī)定），就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。”專家提醒，被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。

　　社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險雙重賠付是否合法合理？

當用人單位和勞動者繳納了社會保險中的醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用，同時企業(yè)或勞動者又購買了商業(yè)保險中的醫(yī)療保險，結(jié)果商業(yè)保險公司以勞動者已經(jīng)從社會保險中獲得支付醫(yī)療保險金為由，拒絕支付商業(yè)保險賠償，這樣的案例和糾紛屢見不鮮。

在我國，由于保險立法對保險合同采勸財產(chǎn)保險”與“人身保險”的“二分法”體制，因此我國保險法界之通說認為損害補償原則，僅適用于財產(chǎn)保險，并不適用于人身保險。因為人身保險的標的是生命或身體，生命無價，難以用金錢來衡量其價值，所以醫(yī)療保險不能適用補償性原則。并且，中國保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復(fù)函》[保監(jiān)函(2001)156號]第二條規(guī)定：“根據(jù)保險法第十八條‘保險合同中規(guī)定有關(guān)保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力’，對于條款中沒有明確說明不賠的保險責(zé)任，保險公司應(yīng)當賠償。”

因此，從保險法律基本原則和相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定來看，法律不承認補償性原則在醫(yī)療保險領(lǐng)域的適用，也即勞動者在社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險中都享有完全的權(quán)利，商業(yè)保險公司不得以勞動者已經(jīng)從社會保險中的醫(yī)療保險里獲得支付為由，拒絕支付商業(yè)保險賠償，除非保險人在訂立保險合同時已經(jīng)向投保人明確說明不支付。

而商業(yè)保險界的看法是，根據(jù)補償性原則，被保險人不應(yīng)從承保損失中獲利。也就是說，被保險人在發(fā)生損失后的財務(wù)狀況不應(yīng)該比未發(fā)生時更好。所以，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險都應(yīng)適用補償性原則，以勞動者在疾病或意外事故中所受損失為限進行補償，勞動者在社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險里享受的權(quán)利成互補關(guān)系，對于已經(jīng)在社會醫(yī)療保險中補償了的部分，那商業(yè)保險則不會再進行補償。也就是說，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險不能重復(fù)補償，不能讓勞動者得到額外的收益。

從法律精神和法律的規(guī)定來講，商業(yè)保險公司僅對社會醫(yī)療保險機構(gòu)報銷后剩余的費用承擔(dān)給付保險金的做法，違背保險法律的宗旨和規(guī)定。保險法第六十八條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”在這一條里，法律不限定被保險人從保險方和第三人處分別獲得保險利益和損害賠償利益，充分體現(xiàn)了生命無價，對被保險人以充分的保護。同理，醫(yī)療保險作為人身保險的一種，法律上對此也不禁止重復(fù)保險，也充分體現(xiàn)了對生命權(quán)利的救濟和保護。