年度內(nèi)累計發(fā)生的、超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上(4萬元)的醫(yī)療費用(不含應自付費用)是大病醫(yī)療保險的報銷范圍,大病醫(yī)療保險是一項很重要的"民心工程",各地政府在現(xiàn)有能力的前提下,均努力實現(xiàn)大病醫(yī)療保險報銷范圍擴大,無論從報銷金額還是從可保障人群方面,都會有所體現(xiàn)。成都便于2010年4月起實施新的大病醫(yī)療互助補充保險,自然年度內(nèi),累計最高報銷額40萬元。
4月1日起實施的大病醫(yī)療互助補充保險,將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員全部納入覆蓋范圍,一個自然年度內(nèi),累計最高報銷額40萬元。
成都市醫(yī)保局副局長徐洪高29日在新聞發(fā)布會上表示,在成都市參加了基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民,和未在成都參加基本醫(yī)療保險但參加了《成都市住院補充醫(yī)療保險辦法三》且連續(xù)不斷繳費的人員,都屬于大病醫(yī)療互助補充保險的參保范圍。
專家介紹,大病醫(yī)療保險的參保人員基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負擔部分,大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額,且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負擔部分,大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;一個自然年度內(nèi),累計最高報銷額40萬元。
的確,大病醫(yī)療互助補充保險實施后,有助于解決城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后,部分參保人員個人負擔仍然較重的問題。
1、大病醫(yī)療保險報銷范圍,大病醫(yī)保項目買保險的錢從哪里來,是否需要家庭支付?
答:不需要家庭支付。購買保險的資金有三個來源:第一,基金會向社會募集善款;第二,企業(yè)定向捐助;第三,政府購買社會組織和商業(yè)保險公司的專業(yè)服務。
2、大病醫(yī)療保險報銷范圍?大病醫(yī)保的覆蓋病種有哪些?
答:大病醫(yī)保不以病種作為賠償條件,而是以家庭實際支付醫(yī)療費的多少作為標準,社保或新農(nóng)合報銷后,家庭支付目錄醫(yī)療費達到5000元,大病醫(yī)保就會介入報銷。
3、大病醫(yī)療保險報銷范圍大病醫(yī)保承保的條件有哪些,是否需要申請?
答:中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金剛剛啟動,目前只在湖北鶴峰試點,承保日期為2012年7月1日,具體條件為:
(1)1996年1月1日-2006年1月1日出生(不限戶籍)
(2)擁有社?;蛐罗r(nóng)合。
大病醫(yī)保僅接受與當?shù)卣h政府以上)對接,對一個地區(qū)所有符合條件兒童的整體承包,不接受家長單獨申請。
4、投保大病患兒的異地治療能否得到賠付?
答:政府為了控制風險和便于管理,鼓勵民眾在當?shù)刂委煟绫;蛐罗r(nóng)合在當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院與縣專科醫(yī)院能夠報銷85%,在縣中心醫(yī)院能夠報銷65%-75%。不過一個鄉(xiāng)村兒童患重病,往往需要到省級或者國家級??漆t(yī)院治療,但尷尬的是,社會保險的報銷比率會降為0-45%,而大病醫(yī)保不受地域限制,仍在家庭自付費用超過5000元時負擔報銷職責。大病保險報銷10萬元(含10萬元),報銷比例為90%,超過10萬元至20萬元期間按100%報銷,大病保險報銷上線20萬元。異地賠付也只限定二級以上醫(yī)院。
據(jù)了解,當前,我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委昨日表示,開展大病保險,對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷,目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。
大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;?、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費負擔。
經(jīng)測算,各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入,可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準。當參?;颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時,很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎上再次給予報銷,要求實際報銷比例不低于50%。
這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本大病醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi),但為避免浪費和過度負擔,不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。
商業(yè)機構承辦大病保險
按照文件規(guī)定,大病保險的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結余,而且交給商業(yè)保險機構來管理,采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。
承辦大病保險的商業(yè)保險機構,必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算等等。
同時,要合理控制商業(yè)保險機構盈利率,并提供"一站式"即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
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