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是指平安短期綜合意外傷害保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本合同)中附加的條款,平安短期綜合意外傷害保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)單及所附條款、現(xiàn)金價(jià)值表、聲明、批注、批單以及相關(guān)的投保單、復(fù)效申請(qǐng)書(shū)、健康聲明書(shū)和其他書(shū)面協(xié)議共同構(gòu)成。
平安短期綜合意外傷害保險(xiǎn)條款是指平安短期綜合意外傷害保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本合同)中附加的條款,平安短期綜合意外傷害保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)單及所附條款、現(xiàn)金價(jià)值表、聲明、批注、批單以及相關(guān)的投保單、復(fù)效申請(qǐng)書(shū)、健康聲明書(shū)和其他書(shū)面協(xié)議共同構(gòu)成。(在本條款中,“您”指投保人,“我們”、“本公司”均指平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司。)
第一條 保險(xiǎn)合同構(gòu)成
本保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本合同”)由保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證及所附條款、投保單等與本合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、其它書(shū)面協(xié)議構(gòu)成。
第二條 保險(xiǎn)合同成立與生效
投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)、本公司同意承保,本合同成立。本合同自本公司同意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單開(kāi)始生效,具體生效日以保險(xiǎn)單所載的日期為準(zhǔn)。
第三條 投保對(duì)象
凡符合本公司承保條件者均可投保本保險(xiǎn),本人投保后可選擇為其配偶與子女投保本保險(xiǎn)。
第四條 保險(xiǎn)責(zé)任
在本合同有效期內(nèi),本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任:
(一)意外身故保險(xiǎn)金
被保險(xiǎn)人因遭受意外事故,并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的,本公司按其意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金,對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。
(二)意外殘疾保險(xiǎn)金
被保險(xiǎn)人因遭受意外事故,并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本合同所附“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾之一的,本公司按該表所列比例乘以其意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的,按事故發(fā)生之日起第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定,并據(jù)此給付意外殘疾保險(xiǎn)金。
被保險(xiǎn)人因同一意外事故造成“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度兩項(xiàng)以上的,本公司給付各對(duì)應(yīng)項(xiàng)意外殘疾保險(xiǎn)金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一上肢或同一下肢時(shí),僅給付一項(xiàng)意外殘疾保險(xiǎn)金;若殘疾項(xiàng)目所屬殘疾程度不同時(shí),給付較嚴(yán)重程度的殘疾項(xiàng)目的意外殘疾保險(xiǎn)金。
被保險(xiǎn)人該次意外事故導(dǎo)致的殘疾合并前次殘疾可領(lǐng)較嚴(yán)重項(xiàng)目意外殘疾保險(xiǎn)金的,按較嚴(yán)重項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)給付,但前次已給付的意外殘疾保險(xiǎn)金(投保前已有或因責(zé)任免除事項(xiàng)所致“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾的,視為已給付意外殘疾保險(xiǎn)金)應(yīng)予以扣除。
被保險(xiǎn)人的意外身故保險(xiǎn)金及意外殘疾保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額以被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額為限,累計(jì)給付金額達(dá)到其意外傷害保險(xiǎn)金額時(shí),對(duì)被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。
(三)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金
被保險(xiǎn)人每次因遭受意外事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療的,本公司就其該次意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理醫(yī)療費(fèi)用,扣除人民幣100元免賠額后,給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。
被保險(xiǎn)人不論一次或多次遭受意外事故而造成合理醫(yī)療費(fèi)用的,本公司均按上述約定分別給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金,但累計(jì)給付金額以被保險(xiǎn)人的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限,累計(jì)給付金額達(dá)到其意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí),對(duì)被保險(xiǎn)人該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。
本公司在本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)給付保險(xiǎn)金,但若被保險(xiǎn)人已從其它途徑(包括但不限于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)取得補(bǔ)償,本公司在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額的限額內(nèi)僅承擔(dān)剩余的且與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍相符的合理醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)責(zé)任。
被保險(xiǎn)人如在境外就醫(yī)的,本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用按國(guó)內(nèi)當(dāng)?shù)叵嗤委煹钠骄酱_定。
第五條 責(zé)任免除
因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出的,本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任:
(一)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;
(二)被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施或自殺,但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外;
(三)被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒,主動(dòng)吸食或注射毒品;
(四)被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē);
(五)戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;
(六)核爆炸、核輻射或核污染;
(七)被保險(xiǎn)人因妊娠(含宮外孕)、流產(chǎn)、分娩(含剖宮產(chǎn))導(dǎo)致的傷害;
(八)椎間盤(pán)突出癥(包括椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)脫出、游離型椎間盤(pán)等類(lèi)型,由此導(dǎo)致的身故、殘疾除外)
(九)被保險(xiǎn)人因醫(yī)療事故、藥物過(guò)敏或精神和行為障礙(依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)(ICD-10)》確定)導(dǎo)致的傷害;
(十)被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑,私自使用藥物,但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥不在此限;
(十一)細(xì)菌或病毒感染(因意外傷害導(dǎo)致的傷口發(fā)生感染者除外)
(十二)被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、探險(xiǎn)、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)。
發(fā)生上述第一項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的,本合同終止,本公司向受益人退還本合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。
發(fā)生上述其它情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的,本合同終止,本公司向投保人退還本合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。
此外,對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(含公費(fèi)和勞保)管理部門(mén)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品,本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
第六條 保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)費(fèi)
本合同的保險(xiǎn)金額由投保人在投保時(shí)與本公司約定并在保險(xiǎn)單上載明。
本合同的保險(xiǎn)費(fèi)依保險(xiǎn)期間長(zhǎng)短計(jì)收。投保人須在投保時(shí)一次性交清保險(xiǎn)費(fèi)。
第七條 未成年人身故保險(xiǎn)金限制
為未成年子女投保的人身保險(xiǎn),因被保險(xiǎn)人身故給付的保險(xiǎn)金總和不得超過(guò)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額,身故給付的保險(xiǎn)金額總和約定也不得超過(guò)前述限額。
第八條 保險(xiǎn)期間與續(xù)保
本合同的保險(xiǎn)期間為1年。
本合同保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)投保人可向本公司申請(qǐng)續(xù)保本保險(xiǎn),本公司審核同意后為投保人辦理續(xù)保手續(xù),并按續(xù)保當(dāng)時(shí)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)重新厘定費(fèi)率并收取保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 明確說(shuō)明與如實(shí)告知
訂立本合同時(shí),本公司會(huì)向投保人說(shuō)明本合同的內(nèi)容。對(duì)本合同中免除本公司責(zé)任的條款,本公司在訂立合同時(shí)會(huì)在投保單、保險(xiǎn)單或者其它保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明,未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力。
本公司就投保人和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn),投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
如果投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響本公司決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的,本公司有權(quán)解除本合同。
如果投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)于解除本合同前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
如果投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,對(duì)于解除本合同前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
本公司在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的,本公司不得解除本合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,本公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
第十條 本公司合同解除權(quán)的限制
前條規(guī)定的合同解除權(quán),自本公司知道有解除事由之日起,超過(guò)30日不行使而消滅。
第十一條 受益人
投保人或者被保險(xiǎn)人可以指定一人或多人為保險(xiǎn)金受益人。除另有約定外,意外殘疾保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。
受益人為多人時(shí),可以確定受益順序和受益份額;如果沒(méi)有確定份額,各受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
被保險(xiǎn)人為無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人的,可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。投保人或者被保險(xiǎn)人可以變更受益人并書(shū)面通知本公司。本公司收到變更受益人的書(shū)面通知后,在保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證上批注或附貼批單。投保人在指定和變更受益人時(shí),必須經(jīng)過(guò)被保險(xiǎn)人同意。
被保險(xiǎn)人身故后,有下列情形之一的,保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn),由本公司依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù):
(一)沒(méi)有指定受益人,或者受益人指定不明無(wú)法確定的;
(二)受益人先于被保險(xiǎn)人身故,沒(méi)有其他受益人的;
(三)受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán),沒(méi)有其他受益人的。
受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中身故,且不能確定身故先后順序的,推定受益人身故在先。受益人故意造成被保險(xiǎn)人身故、傷殘、疾病的,或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的,該受益人喪失受益權(quán)。
第十二條 保險(xiǎn)事故通知
投保人或受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險(xiǎn)事故后10日內(nèi)通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知,致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,本公司對(duì)無(wú)法確定的部分,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但本公司通過(guò)其它途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生或者雖未及時(shí)通知但不影響本公司確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
被保險(xiǎn)人應(yīng)在投保人與本公司約定的醫(yī)院就診,若因急診未在約定醫(yī)院住院的,應(yīng)在住院后3 日內(nèi)通知本公司,并根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況及時(shí)轉(zhuǎn)入約定的醫(yī)院。若確需在非約定的醫(yī)院就診的,應(yīng)向本公司提出書(shū)面申請(qǐng),本公司在接到申請(qǐng)后3 日內(nèi)給予答復(fù),對(duì)于本公司同意在非約定的醫(yī)院就診的,本公司按約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
第十三條 保險(xiǎn)金申請(qǐng)
(一)意外身故保險(xiǎn)金的申請(qǐng)
由意外身故保險(xiǎn)金申請(qǐng)人填寫(xiě)意外身故保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū),并提供下列證明和資料:
1.保險(xiǎn)合同;
2.申請(qǐng)人的有效身份證件;
3.國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門(mén)或其它相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的死亡證明;
4.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。
(二)意外殘疾保險(xiǎn)金的申請(qǐng)
由意外殘疾保險(xiǎn)金申請(qǐng)人填寫(xiě)意外殘疾保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū),并提供下列證明和資料:
1.保險(xiǎn)合同;
2.申請(qǐng)人的有效身份證件;
3.由雙方認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或鑒定機(jī)構(gòu))根據(jù)本合同“殘疾程度與給付比例表” 出具的殘疾程
度鑒定書(shū);
4.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。
(三)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng)
由意外醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)人填寫(xiě)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū),并提供下列證明和資料:
1.保險(xiǎn)合同;
2.申請(qǐng)人的有效身份證件;
3.醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證;
4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單;
5.醫(yī)療病歷;
6.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。
(四)保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí),必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。申請(qǐng)人申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí),如提供的以上證明和資料不完整,本公司將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。
第十四條 保險(xiǎn)金給付
本公司在收到保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及上述有關(guān)證明和資料后,將在5 日內(nèi)作出核定;情形復(fù)雜的,在30 日內(nèi)作出核定。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。
對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,本公司在與受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi),履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。本公司未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的,除支付保險(xiǎn)金外,會(huì)賠償受益人因此受到的損失。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)并說(shuō)明理由。
本公司在收到保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)及有關(guān)證明和資料之日起60 日內(nèi),對(duì)給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的,根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;本公司最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后,將支付相應(yīng)的差額。
第十五條 訴訟時(shí)效
受益人向本公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2 年,自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。
第十六條 危險(xiǎn)變更通知
被保險(xiǎn)人變更職業(yè)或工種時(shí),投保人應(yīng)于10 日內(nèi)以書(shū)面形式通知本公司。
被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或工種,依照本公司職業(yè)分類(lèi)其危險(xiǎn)程度降低時(shí),本公司自接到通知之日起,根據(jù)其危險(xiǎn)程度變更后的應(yīng)收保險(xiǎn)費(fèi)與實(shí)收保險(xiǎn)費(fèi)的差額退還相應(yīng)的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi);其危險(xiǎn)程度增加時(shí),本公司自接到通知之日起,根據(jù)其危險(xiǎn)程度變更后的應(yīng)收保險(xiǎn)費(fèi)與實(shí)收保險(xiǎn)費(fèi)的差額增收相應(yīng)的未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類(lèi)在拒保范圍內(nèi)的,本公司對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任自接到通知之日起終止,并退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。
被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或工種,依照本公司職業(yè)分類(lèi)其危險(xiǎn)程度增加而未依上述約定通知本公司,且發(fā)生保險(xiǎn)事故的,本公司按實(shí)收保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)收保險(xiǎn)費(fèi)的相對(duì)比例計(jì)算給付保險(xiǎn)金。但被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種在本公司拒保范圍內(nèi)的,本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
第十七條 地址變更
投保人地址變更時(shí),應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式通知本公司,投保人未以書(shū)面形式通知的,本公司將按本合同注明的最后地址發(fā)送有關(guān)通知。
第十八條 合同內(nèi)容變更
在本合同有效期內(nèi),經(jīng)投保人和本公司協(xié)商一致,可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的,應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險(xiǎn)單或者其它保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單,或者由投保人和本公司訂立書(shū)面的變更協(xié)議。
第十九條 投保人解除合同的手續(xù)
如投保人申請(qǐng)解除本合同,須填寫(xiě)解除合同申請(qǐng)書(shū)并向本公司提供下列資料:
(一)保險(xiǎn)合同;
?。ǘ┩侗H说挠行矸葑C件。
自本公司收到解除合同申請(qǐng)書(shū)時(shí)起,本合同終止。本公司自收到解除合同申請(qǐng)書(shū)之日起30 日內(nèi)向投保人退還本合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十條 爭(zhēng)議處理
本合同履行過(guò)程中,雙方發(fā)生爭(zhēng)議不能協(xié)商解決的,可以達(dá)成仲裁協(xié)議通過(guò)仲裁解決,也可依法直接向法院提起訴訟。
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