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根據(jù)昆山市機(jī)構(gòu)編制委員會《關(guān)于同意昆山市社會勞動保險(xiǎn)公司等４個機(jī)構(gòu)合并及組建昆山市社會保險(xiǎn)基金管理中心的批復(fù)》（昆編［２００５］３７號）精神，昆山市社會保險(xiǎn)基金管理中心為副科級建制，全民事業(yè)單位，經(jīng)費(fèi)渠道為市財(cái)政全額撥款，人員依照國家公務(wù)員制度管理。

昆山市參保人員違反社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法（試行）

第一條　為保障我市參保人員的合法權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，根據(jù)《昆山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》等制定本辦法。

第二條　參加本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，適用本辦法。

第三條　參保人員應(yīng)持本人醫(yī)?？?/a>或社會保障卡實(shí)名就醫(yī)。

第四條　參保人員有下列行為之一的，記入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)療保險(xiǎn)信用管理系統(tǒng)，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查：

（一）偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書的；

（二）以欺騙、協(xié)迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥或無病配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的；

（三）轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益的；

（四）將本人的醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡ㄞD(zhuǎn)借或有償轉(zhuǎn)讓給他人使用，或者使用他人醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡úl(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的；

（五）冒名住院或虛假住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（六）與定點(diǎn)單位利用醫(yī)保卡或社會保障卡以藥易藥、以藥易物的；

（七）與定點(diǎn)單位利用醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡談澠鸶毒€或劃卡后現(xiàn)金退付的；

（八）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門認(rèn)定的其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第五條　市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員就醫(yī)（配藥）劃卡次數(shù)或醫(yī)療費(fèi)用異常的，將其列入醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)審核范圍，并將其醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡〞簳r掛起，掛卡人員社保編號等信息在社會保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)上公布，同時在服務(wù)網(wǎng)個人信息查詢中給予提示。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向其發(fā)出就醫(yī)行為詢問調(diào)查通知書。參保人員應(yīng)在接到通知書的５個工作日內(nèi)，攜帶本人醫(yī)保卡或社會保障卡、身份證和相關(guān)的就醫(yī)記錄資料（含檢查、化驗(yàn)單）到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受詢問調(diào)查，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可派人上門調(diào)查。調(diào)查過程中需做相關(guān)項(xiàng)目體檢的，應(yīng)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人陪同，到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生作出體檢結(jié)論。

第六條  經(jīng)調(diào)查查實(shí)參保人員有本辦法第四條行為的，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時追回所涉違規(guī)費(fèi)用。參保人員在繳納違規(guī)費(fèi)用后方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、轉(zhuǎn)移社會保險(xiǎn)關(guān)系。若查實(shí)參保人員再次發(fā)生本辦法第四條違規(guī)行為的，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員發(fā)出改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式通知書，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個人先全額現(xiàn)金支付，在改變結(jié)算方式期滿并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后再按規(guī)定給予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。改變結(jié)算方式期限一般不得少于１年。參保人員有本辦法第四條行為并涉嫌違法的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

第七條　市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加大對參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的審核。

第八條　舉報(bào)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的，經(jīng)查證屬實(shí)，按照《昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎勵辦法》給予獎勵。

關(guān)于外國人、華僑和臺港澳人員參加社會保險(xiǎn)的有關(guān)說明

一、范圍對象

所稱外國人、華僑和臺港澳人員，是指按規(guī)定申清辦理了《外國人就業(yè)證》、《 華僑回國就業(yè)證》 或《 臺港澳人員就業(yè)證》 ，未到達(dá)國家和省規(guī)定的退休年齡，并在我市工作的人員、不包括具有與我國互簽實(shí)施社會保險(xiǎn)協(xié)定國家國籍，提供已在本國參保證明的人員。

二、參加險(xiǎn)種

凡符合上述條件的外國人，華僑和臺港澳人員，按規(guī)定參加我市的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，繳納相應(yīng)的社會保險(xiǎn)費(fèi)，并享受相應(yīng)待遇。

三、有關(guān)規(guī)定

１、外國人、華僑和臺港澳人員的社會保險(xiǎn)繳費(fèi)年限以在中國實(shí)際繳納各項(xiàng)社會保險(xiǎn)費(fèi)的年限為準(zhǔn)。

２ 、外國人、華僑和臺港澳人員在國內(nèi)流動的，按參保職工相應(yīng)轉(zhuǎn)移辦法處理；在領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇前與國內(nèi)企業(yè)解除勞動關(guān)系并離境的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將終止其社會保險(xiǎn)關(guān)系，清算其醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶，并按參保職工出國（境）定居的辦法，將其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個人帳戶儲存額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶實(shí)際結(jié)余額一次性支付給本人。