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自8月30日國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會正式對外公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》后，大病醫(yī)保的問題成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點(diǎn)的“利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)保險(xiǎn)，作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”的模式有可能在全國范圍內(nèi)推開。

《意見》的出臺意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。

此次大病保險(xiǎn)的主要對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，保障范圍上將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接，即大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需要個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例。

保監(jiān)會壽險(xiǎn)部相關(guān)人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財(cái)政、人均可支配收入水平等情況而定。”

對于大病保險(xiǎn)的資金來源，《意見》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險(xiǎn)資金。

與新農(nóng)合的代辦模式相似，大病保險(xiǎn)同樣遵循“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作”的原則。即由政府負(fù)責(zé)基本政策的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理并監(jiān)管指導(dǎo)，同時(shí)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，利用其專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，服務(wù)水平和質(zhì)量。

據(jù)了解，江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與人保集團(tuán)旗下的人保健康在太倉合作運(yùn)行了一年多的大病保險(xiǎn)模式——太倉模式——與官方認(rèn)可的方案最為接近。

2011年7月，人保健康通過公開投標(biāo)獲得太倉大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。太倉市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康一次性繳納購買大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的資金來源則為社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余，基金不足時(shí)由財(cái)政承擔(dān)。

據(jù)太倉人社局統(tǒng)計(jì)，2011年太倉市參保人員超過53萬人，職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到81%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個百分點(diǎn)。

太倉市人社局局長陸俊說，2011年全年用于支付保費(fèi)的資金約為上年醫(yī)?；鸾Y(jié)余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實(shí)現(xiàn)支付。”

太倉模式下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉醫(yī)保中心的項(xiàng)目合同約定，人保健康承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目盈虧比例在4.5%以內(nèi)為保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)，超過4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔(dān)或分享。

2011年，人保健康太倉大病保險(xiǎn)項(xiàng)目錄得保費(fèi)收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約5%。

在一些學(xué)者看來，太倉模式使得政府、老百姓以及商業(yè)機(jī)構(gòu)都沒有增加投入，卻通過商業(yè)模式的運(yùn)作使老百姓得到了實(shí)惠。

在大病保險(xiǎn)方面，險(xiǎn)企有多大的運(yùn)籌空間？有關(guān)業(yè)界人士表示，大病保險(xiǎn)市場化運(yùn)作，長期利好保險(xiǎn)行業(yè)。但大病保險(xiǎn)涉及各地政府根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，愿意拿出多大的比例購買保險(xiǎn)公司的服務(wù)，因此市場潛力難以量化。

中國人民健康保險(xiǎn)公司總裁李玉泉認(rèn)為，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因?yàn)椴辉试S進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)管控的難度更大。但對險(xiǎn)企來說可以發(fā)揮自身在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢，一方面實(shí)現(xiàn)保本微利，另一方面可以有針對性地研發(fā)與大病保險(xiǎn)制度相配套的保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。

對于大病保險(xiǎn)可能引發(fā)險(xiǎn)企非理性爭奪問題，保監(jiān)會人士透露，險(xiǎn)企準(zhǔn)入條件需滿足符合保監(jiān)會規(guī)定的健康保險(xiǎn)經(jīng)營資格，并在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等條件。

從發(fā)展趨勢上看，參與大病保險(xiǎn)將長期利好保險(xiǎn)股。除了經(jīng)辦大病保險(xiǎn)本身，險(xiǎn)企更多看重是此項(xiàng)業(yè)務(wù)為公司帶來的保費(fèi)、信譽(yù)、客戶資源等綜合效應(yīng)。

保監(jiān)會副主席陳文輝預(yù)計(jì)，大病保險(xiǎn)全面開展后，參保人數(shù)將達(dá)到10.5億人，其中，城鎮(zhèn)居民2.2億人，新農(nóng)合8.3億人。

　　額外補(bǔ)償比例不低于50%

“一個城市中等收入的家庭有人因大病住院，醫(yī)療費(fèi)40萬元，醫(yī)保只能報(bào)銷20萬元，剩下的20萬元怎么辦？”在昨天的會議上，自治區(qū)醫(yī)改辦一負(fù)責(zé)人講起身邊一個真實(shí)的例子，提到在我國目前實(shí)行的醫(yī)療保障制度下，即使是中等收入的家庭，一旦遭遇大病，仍然有可能面臨因病致貧、因病返貧的現(xiàn)狀。

8月24日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等6部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，《意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用50%。

　　測出廣西大病保險(xiǎn)起付線

記者從當(dāng)天的會議上還了解到，針對以上兩種參保人，政府會從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)基金，用政府購買服務(wù)的方式向保險(xiǎn)公司招標(biāo)，進(jìn)行專業(yè)運(yùn)作。此舉意味著，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，我國開始建立多層次的醫(yī)療保障體系。

記者了解到，《意見》提到的“大病”，并不以病種來分，而是以醫(yī)療費(fèi)用來劃分，以參保(合)人患病治療發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的對比進(jìn)行判定。按照2011年的數(shù)據(jù)計(jì)算，參保(合)人個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入，即為大病。按照廣西統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布的數(shù)據(jù)，2011年，廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為18854元，農(nóng)民居民人均純收入為5231元。廣西保監(jiān)局會在此基礎(chǔ)上，測算出科學(xué)的大病保險(xiǎn)的起付線。

　　八成以上廣西居民受惠

廣西保監(jiān)局朱局長在會上介紹，2011年，我區(qū)新農(nóng)合參保人數(shù)為3953萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)為544萬人，將來實(shí)施大病保險(xiǎn)之后，廣西將有超過86%的城鄉(xiāng)居民可以享受大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保障。

記者了解到，在“國家版”大病保險(xiǎn)出臺之前，從2004年前后，區(qū)外的江陰、洛陽、湛江等地已經(jīng)開始了政府向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的大病保險(xiǎn)機(jī)制的探索，在廣西區(qū)內(nèi)，柳州、欽州等地也開始“試水”在醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上針對大病的額外補(bǔ)充方式。

另一方面，廣西保監(jiān)局已經(jīng)完成了各地初步的調(diào)研工作，正在起草廣西大病保險(xiǎn)的實(shí)施方案，制定保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入條件和遴選辦法，制定招標(biāo)投標(biāo)辦法，制定商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管辦法，開展大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)測算、保障方案等工作。目前，廣西保險(xiǎn)業(yè)正在進(jìn)行居民健康險(xiǎn)的信息平臺建設(shè)，這將成為本土推開大病保險(xiǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)。廣西保監(jiān)局要求相關(guān)保險(xiǎn)公司，要杜絕不合規(guī)范的低價(jià)競標(biāo)，為城鄉(xiāng)居民提供政府、百姓滿意的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

記者了解到，目前，廣西已確定柳州、欽州兩市為大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，今年大病保險(xiǎn)工作將在這兩個城市率先鋪開。