隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展,醫(yī)療保險能力的提高,近年來, 初步建立的全民醫(yī)保體系為人民群眾看病就醫(yī)提供了基本保障,但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反映仍較強烈。
城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作,是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。
進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。
按照文件規(guī)定,大病保險的基金來源于原有的醫(yī)?;鸬慕Y(jié)余,而且交給商業(yè)保險機構(gòu)來管理,采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。
承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu),必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。
同時,要合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率,并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
能發(fā)揮專業(yè)特長,同時加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。近幾年,廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式,拿出部分資金,由政府制定基本政策,進行大病保險,商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦,自負(fù)盈虧。
國家醫(yī)改辦表示,相比而言,商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險,主要具有幾個優(yōu)勢:
第一,能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點,加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。
第二,可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點,間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次,增強抗風(fēng)險能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應(yīng)。
第三,利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制,有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。
周子君表示,商業(yè)保險的試點效果,現(xiàn)在還不好完全進行評估,但利用商業(yè)保險,最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險的運行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。
9月19日,保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議,對保險業(yè)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進行全面部署。行業(yè)人士認(rèn)為,大病醫(yī)保對保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的推動顯而易見,商業(yè)健康險長期不振的狀況有望改變,健康險將成為具有高成長性的潛力險種。
根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》),以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業(yè)健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來。
但是,從目前來看,作為人身險的重要險種,在國內(nèi)保險市場上,健康險長期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費用等經(jīng)營成本,健康險基本處于微利或虧損狀態(tài)。
相關(guān)統(tǒng)計顯示,自2000年以來,我國健康險保費復(fù)合增長率為24%,略高于壽險23.5%的增速。然而,我國商業(yè)健康險總體規(guī)模仍然不大,約為700億元,保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右,而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū),健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達(dá)20%左右。
另一方面,盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計,在經(jīng)營健康險的100多家保險公司中,80%以上的公司賠付率超過80%,其中40%左右的公司賠付率超過100%,個別公司甚至高達(dá)200%,加上代理費和管理費用等經(jīng)營成本,基本處于虧損狀態(tài)。我國目前有四家專業(yè)健康險公司,2011年和2010年普遍虧損。
對此,申銀萬國(微博)分析師孫婷稱,虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天弱勢地位:保險公司作為第三方付費,被保人與提供者是利益共同體,而保險人不是,醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。
而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認(rèn)為,健康險人均保費較低也是原因之一。健康保險是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的,相對壽險和財產(chǎn)險而言,健康保險的人均保費較低,經(jīng)營成本相對較高,個人保費一般是500到800元,群體業(yè)務(wù)人均保費是100元左右。
“此外,與財產(chǎn)險、壽險相比,健康保險的服務(wù)鏈條更長,涉及領(lǐng)域更寬闊,甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險領(lǐng)域,涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進一步分析,參與主體多、風(fēng)險影響因素復(fù)雜,加之受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大,信息不對稱,由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險突出,不合理賠付較高。
雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙,但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,商業(yè)健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。
根據(jù)《指導(dǎo)意見》,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式,由商業(yè)保險機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。同時國家鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為,這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險上選擇與商業(yè)保險公司合作,本身就是對商業(yè)保險公司產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定,有利于改善大眾對商業(yè)保險公司的信任感和認(rèn)知度。
除了可以提高公眾保障意識,大病醫(yī)保對保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出,《指導(dǎo)意見》的實施將推動保險公司發(fā)展健康險市場。
事實上,分析人士普遍認(rèn)為,保險公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報告稱,我國商業(yè)健康保險未能發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題,“一方面購買健康保險沒有稅收激勵,也不能享受更低的醫(yī)療價格;另一方面保險公司無法有效控制醫(yī)療開支。”
安信證券認(rèn)為,隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決,保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料,極大地提高客戶黏性,為銷售商業(yè)保險創(chuàng)造條件,又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為,逐步積累起對醫(yī)院的約束力。
除了完善產(chǎn)品設(shè)計和加快健康保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新外,未來保險公司加快商業(yè)健康保險發(fā)展的措施,還包括通過探索保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下,申銀萬國預(yù)測,中性假設(shè)下,到2050年商業(yè)醫(yī)療險參保率有望達(dá)到40%,件均保費500/人/年,至2050年保費規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元,復(fù)合增長率將達(dá)7%左右。
隨著人口流動加速,大病險投保者異地理賠難的問題也十分突出。在城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議上,保監(jiān)會主席項俊波還表示,未來商業(yè)大病險將利用保險公司網(wǎng)絡(luò)提供異地結(jié)算業(yè)務(wù)。這就意味著今后市民甲地投保大病險,乙地可以報銷。記者采訪北京保監(jiān)局人士獲悉,目前,北京社保金參與商業(yè)保險的計劃已經(jīng)上報,但具體細(xì)則目前還在商榷。
日前,國家六部委公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定,各地政府將從醫(yī)保基金中劃出部分資金向險企購買大病險,這一舉措將為保險市場帶來上百億保險金。分析人士表示,從全國范圍來看,近1300億資金可用于支付商業(yè)機構(gòu)保險。如果開展當(dāng)年拿出其中10%用于購買商業(yè)大病保險,可增加商業(yè)健康險保費130億元,相當(dāng)于2011年全國健康險保費的18.8%及全國人身險保費的1.3%。
社保金相當(dāng)于人民的養(yǎng)命錢,對于商業(yè)保險參與社會公共服務(wù),很多人也有疑問。“保險業(yè)要按照"收支平衡、保本微利"的原則開展大病保險。”保監(jiān)會主席項俊波指出,進入保險公司的社保金要本著微利保本原則,對于超出設(shè)定的利潤上限的部分,保監(jiān)會要求進入基金池,用于提高保障水平或滾存到下年度,逐步形成合理的利益激勵和約束機制,保障大病保險制度可持續(xù)運行。
記者昨天采訪北京保監(jiān)局人士獲悉,目前,北京社保金參與商業(yè)保險的計劃已經(jīng)上報,但具體細(xì)則目前還在商榷。此外,保監(jiān)會下一步將推出大病保險示范產(chǎn)品、統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等,目前相關(guān)規(guī)定正在制定當(dāng)中。
對于現(xiàn)有醫(yī)保的報銷難、理賠難、手續(xù)麻煩等十分現(xiàn)實的問題。保監(jiān)會主席項俊波回應(yīng)表示,商業(yè)保險要完善大病醫(yī)保的運行機制,在產(chǎn)品設(shè)計精算技術(shù)上要形成相應(yīng)的配套機制,另外要改善和改進服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù),提出要提供一站式的及時的結(jié)算服務(wù),來確保老百姓方便及時享受到大病保險待遇。商業(yè)保險也可以發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢,來為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)。同時,保險系統(tǒng)還要建立全流程、全方位醫(yī)療費用控制的機制,跟政府職能部門密切配合,加強對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控和審核,協(xié)助政府來一起控制不合理的醫(yī)療費用。
大病保險普及后,商業(yè)保險公司現(xiàn)有的重疾險還有市場嗎?業(yè)內(nèi)專家指出,兩者并不沖突,從保障人群到保障范圍上都有一定區(qū)別。
“大病醫(yī)保新政”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題,屬于社會保險范疇,具有保障性,不以盈利為目的;而商業(yè)重疾險屬于商業(yè)保險范疇,是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在保障對象方面,《意見》中明確指出,“大病醫(yī)保”保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人;而商業(yè)重疾險的對象是自然人,自愿投保,只要投保人及被保險人符合保險公司的規(guī)定,并愿意履行合同條款即可。
此外,重疾保險的性質(zhì)是定額給付,只要得病,就可以得到相應(yīng)補償,與投保人的實際花銷無關(guān)。投保重疾保險符合條件的,可在大病保險理賠的基礎(chǔ)上,仍能獲得重疾險的賠付。
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