社保醫(yī)療報銷范圍是什么?

發(fā)布者:王黎|發(fā)布時間:

我國社保醫(yī)療報銷范圍是什么?如何報銷社保醫(yī)療呢?

社保醫(yī)療保險也是我們常說的基本醫(yī)療保險,基本醫(yī)療保險有統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成,具體報銷范圍再根據(jù)不同的賬戶情況區(qū)別對待。以下是詳細介紹:

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍,分別核算。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用,按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準報銷。

個人帳戶支付下列醫(yī)療費用:

門診、急診的醫(yī)療費用;到定點零售藥店購藥的費用;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準,按照比例應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用:

住院治療的醫(yī)療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用:

在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的,但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人自付的。

企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用,按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用,按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險制度賠付標準:

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個結(jié)算期(結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時間,惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設(shè)定。)內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用,按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔。

特殊情況特殊對待:

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔,保證其基本醫(yī)療,某些藥物將由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進行支付。如腎透析患者在門診因病情需要,所進行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品;腎移植后抗排異治療的患者,在門診因病情需要,所進行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品;惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學治療期間,因病情需要,使用輔助性治療的中藥費用也納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

此外,精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件,精神病患者在精神病定點??漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院,一年內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標準費用,并減收起付標準的50%。

社會基本醫(yī)療保險應(yīng)該怎么使用

申報醫(yī)療費用報銷須知

參保人員本年度內(nèi)發(fā)生的符合基本統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助基金支付的醫(yī)療費用,由個人提交有關(guān)單據(jù)和材料,我中心負責在社保機構(gòu)辦理申報報銷手續(xù)。

一、申報的范圍

1.門(急)診按規(guī)定由醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用;

2.急診搶救留觀并收入院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用;

3.在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)家庭病床治療的醫(yī)療費用。

二、申報所需材料

1.《北京市醫(yī)療保險手冊》、醫(yī)保專用處方、專用收據(jù)(注:急診收據(jù)須有急診章)

2.申報急診搶救留觀并收入院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用,須提供收入院證明(出院后及時申報);

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)家庭病床治療的醫(yī)療費用,須提供家庭病床治療證明(治療終結(jié)后及時申報)。

門(急)診就醫(yī)須知

一、就醫(yī)須知

1.門(急)診應(yīng)在本人選擇的定點醫(yī)院就醫(yī),或醫(yī)保定點的專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī);

2.急診可到就近的北京市醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī);

3.就醫(yī)時出示《北京市醫(yī)療保險手冊》;

4.使用醫(yī)保專用處方,處方要有病情及診斷;

5 .急診使用的醫(yī)保專用處方、急診收據(jù)須加蓋急診章;

6.向醫(yī)院要藥品明細單或在處方上有藥品劃價明細;

7.到定點藥店購藥時,須定點醫(yī)院在處方上加蓋“外購章”;

8.年度內(nèi)就診的相關(guān)處方、收據(jù)及明細單要妥善保存。

二、報銷標準

1.年度內(nèi)門(急)診醫(yī)療費用累計超過2000元(年度自付標準)以上的部分報銷50%。 門(急)診醫(yī)療費用年度最高支付限額為2萬元。

2.在定點醫(yī)院急診搶救留觀未收入院的醫(yī)療費用,屬門(急)診費用,按普通門診對待。

住院就醫(yī)須知

一、就醫(yī)須知

1.門(急)診應(yīng)在本人選擇的定點醫(yī)院就醫(yī),或醫(yī)保定點的??漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī);

2.急癥可到就近的北京市醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī);但病情穩(wěn)定后,應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本人選定的定點醫(yī)院;

3.就醫(yī)時出示《北京市醫(yī)療保險手冊》;

4.住院前,持醫(yī)院住院通知單及醫(yī)療手冊到社保中心開具足額繳費證明;

5.入院時,要與醫(yī)院簽定《自費協(xié)議》,以防因自費項目問題發(fā)生糾紛;

6.出院時,患者自付(費)醫(yī)療費用直接與就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算。

7.轉(zhuǎn)院時,須經(jīng)就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院具有副高級職稱以上醫(yī)生提出建議,由醫(yī)院醫(yī)保辦公室核準。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

二、報銷標準

1.自然年度內(nèi)第一次住院的起付標準為1300元,第二次及之后再住院的起付標準均為650元;

2.由醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用,采取分段計算、累加支付的辦法;自然年度內(nèi)住院報銷:統(tǒng)籌基金最高支付限額7萬元,大額互助基金最高支付限額10萬元。

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