開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)施在即，帶動(dòng)了商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的熱銷。但是目前，市民迫切需要的商業(yè)門診醫(yī)療險(xiǎn)卻"千呼萬(wàn)喚出不來(lái)"，滬上目前沒(méi)有一家保險(xiǎn)公司嘗試推出這一險(xiǎn)種。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，之所以出現(xiàn)這種有需無(wú)供的情況，主要原因在于推出商業(yè)門診險(xiǎn)的市場(chǎng)環(huán)境尚不成熟。

首先是設(shè)計(jì)保單所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺乏，目前尚沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)對(duì)特定人群的發(fā)病率、基本治療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相對(duì)住院治療，門診的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯得非常薄弱，這使得合理設(shè)計(jì)保單缺乏依據(jù)；其次，近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，另外還有某些隱性費(fèi)用支出，這造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確估計(jì)，從而無(wú)法預(yù)測(cè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；如何購(gòu)買商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金有統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一般為本人工資的2%，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般為本人工資的6%，它分為二部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，相當(dāng)于工資總額的1.8%.加上個(gè)人繳費(fèi)的2%，個(gè)人帳戶計(jì)入金額將達(dá)到工資總額的3.8%，統(tǒng)籌基金將達(dá)到4.2%.個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

（一）兩者的基本屬性不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是公益性、福利性事業(yè)。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)性質(zhì)，以盈利為目的。

（二）兩者保險(xiǎn)費(fèi)籌集方法不同前者由中央財(cái)政、地方財(cái)政、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人按照一定比例以保險(xiǎn)費(fèi)的形式繳納。后者費(fèi)用完全由參保人承擔(dān)，中央和地方財(cái)政不予分擔(dān)。

（三）兩者的管理制度不同前者由政府主導(dǎo)，各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體管理，出現(xiàn)虧損后，由財(cái)政兜底。后者由金融機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦，保險(xiǎn)公司作為相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的核算制度。

（四）參保人參加保險(xiǎn)的條件不同前者的參保條件沒(méi)有什么特殊規(guī)定，無(wú)論是健康人還是有病的人都可以參加該保險(xiǎn)（具體規(guī)定詳見(jiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)文件）。后者的參保條件以保險(xiǎn)公司的規(guī)定為準(zhǔn)，只有具備參保條件的人，保險(xiǎn)公司才接受其參保。

大病統(tǒng)籌相對(duì)于商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)而言，不足之處主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）大病統(tǒng)籌的保障范圍較小，只針對(duì)自然疾病，免賠范圍較大，如工傷、職業(yè)病、意外事故都不在保障范圍之內(nèi)。

（2）自費(fèi)項(xiàng)目較多，主要包括：勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定的自費(fèi)藥品費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、特別營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、急救車費(fèi)、會(huì)診等；醫(yī)療咨詢費(fèi)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)；出國(guó)探親、考察、培訓(xùn)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，器官移植時(shí)器官移植源所需費(fèi)用；特種檢查、特種治療費(fèi)用；超過(guò)10元的床位費(fèi)；試驗(yàn)性、科研性的藥品和醫(yī)療費(fèi)用。

（3）大病統(tǒng)籌有定點(diǎn)醫(yī)院，只限兩家，對(duì)被保險(xiǎn)人有一定的局限性。

（4）后期醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用壓力較大。

商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是由個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，完全依靠個(gè)人意愿，依照個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)情況量體裁衣、自由選擇的一種保險(xiǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)公司在合同規(guī)定范圍內(nèi)承擔(dān)賠償或給付責(zé)任的一種合同行為。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)與大病統(tǒng)籌并不是對(duì)立的，二者聯(lián)系緊密、關(guān)系是互為補(bǔ)充。