醫(yī)療保險改革實施在即,帶動了商業(yè)性醫(yī)療保險產(chǎn)品的熱銷。但是目前,市民迫切需要的商業(yè)門診醫(yī)療險卻"千呼萬喚出不來",滬上目前沒有一家保險公司嘗試推出這一險種。業(yè)內(nèi)人士認為,之所以出現(xiàn)這種有需無供的情況,主要原因在于推出商業(yè)門診險的市場環(huán)境尚不成熟。
首先是設計保單所需的基礎數(shù)據(jù)嚴重缺乏,目前尚沒有專門機構對特定人群的發(fā)病率、基本治療費用進行統(tǒng)計分析,相對住院治療,門診的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯得非常薄弱,這使得合理設計保單缺乏依據(jù);其次,近年來國內(nèi)醫(yī)療費用持續(xù)上漲,另外還有某些隱性費用支出,這造成保險機構很難對長期醫(yī)療費用進行準確估計,從而無法預測經(jīng)營風險;如何購買商業(yè)性醫(yī)療保險要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶?;踞t(yī)療保險基金有統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成,職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,一般為本人工資的2%,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本
醫(yī)療保險費一般為本人工資的6%,它分為二部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人帳戶,劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,相當于工資總額的1.8%.加上個人繳費的2%,個人帳戶計入金額將達到工資總額的3.8%,統(tǒng)籌基金將達到4.2%.個人帳戶的本金和利息歸個人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與商業(yè)性醫(yī)療保險的區(qū)別
(一)兩者的基本屬性不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是公益性、福利性事業(yè)。商業(yè)性醫(yī)療保險屬于商業(yè)性質(zhì),以盈利為目的。
(二)兩者保險費籌集方法不同前者由中央財政、地方財政、個人共同負擔,個人按照一定比例以保險費的形式繳納。后者費用完全由參保人承擔,中央和地方財政不予分擔。
(三)兩者的管理制度不同前者由政府主導,各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體管理,出現(xiàn)虧損后,由財政兜底。后者由金融機構主導,由商業(yè)保險公司具體承辦,保險公司作為相對獨立的經(jīng)濟實體,實行自主經(jīng)營、自負盈虧的核算制度。
(四)參保人參加保險的條件不同前者的參保條件沒有什么特殊規(guī)定,無論是健康人還是有病的人都可以參加該保險(具體規(guī)定詳見城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的相關文件)。后者的參保條件以保險公司的規(guī)定為準,只有具備參保條件的人,保險公司才接受其參保。
大病統(tǒng)籌相對于商業(yè)性醫(yī)療保險而言,不足之處主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)大病統(tǒng)籌的保障范圍較小,只針對自然疾病,免賠范圍較大,如工傷、職業(yè)病、意外事故都不在保障范圍之內(nèi)。
(2)自費項目較多,主要包括:勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療規(guī)定的自費藥品費用、掛號費、出診費、伙食費、特別營養(yǎng)費、空調(diào)費、急救車費、會診等;醫(yī)療咨詢費;醫(yī)療保險費;優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費;出國探親、考察、培訓期間所發(fā)生的醫(yī)療費用,器官移植時器官移植源所需費用;特種檢查、特種治療費用;超過10元的床位費;試驗性、科研性的藥品和醫(yī)療費用。
(3)大病統(tǒng)籌有定點醫(yī)院,只限兩家,對被保險人有一定的局限性。
(4)后期醫(yī)療報銷費用壓力較大。
商業(yè)性醫(yī)療保險是由個人繳納保險費,完全依靠個人意愿,依照個人風險情況量體裁衣、自由選擇的一種保險,是商業(yè)保險公司在合同規(guī)定范圍內(nèi)承擔賠償或給付責任的一種合同行為。商業(yè)性醫(yī)療保險與大病統(tǒng)籌并不是對立的,二者聯(lián)系緊密、關系是互為補充。
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