去年小開(kāi)就和大家聊過(guò)關(guān)于醫(yī)保DRG改革的事情。

如今，靴子也算是差不多正式落地了。

1月27日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》文件。

這就意味著2025年底前，醫(yī)保DRG/DIP將實(shí)現(xiàn)全國(guó)覆蓋。

政策一出，有人支持，也有人擔(dān)憂。

“醫(yī)保DRG能做到有效控費(fèi)，醫(yī)保兜底錢(qián)避免浪費(fèi)！”

“醫(yī)保DRG改革，以后看病報(bào)銷(xiāo)是不是就少了？”

“原研藥、進(jìn)口藥，買(mǎi)不著也不能報(bào)銷(xiāo)了？”

帶著大家的疑問(wèn)，今天我們?cè)賮?lái)一起聊一聊。

醫(yī)保結(jié)算的三方：醫(yī)保基金、醫(yī)院、患者，也就是我們常說(shuō)的“醫(yī)-保-患”。

在沒(méi)有改革之前，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)是按照項(xiàng)目收費(fèi)的。

看病花了多少錢(qián)，醫(yī)?；鹁桶幢壤龍?bào)銷(xiāo)多少，醫(yī)院花越多，醫(yī)?；鹉軋?bào)銷(xiāo)的就越多。

也就是俗稱(chēng)的按照項(xiàng)目付費(fèi)。

現(xiàn)在，按照DRG，“同病同治，同治同價(jià)，一口價(jià)打包支付”

治療費(fèi)用＞打包價(jià)，超出部分醫(yī)院自行承擔(dān)。

治療費(fèi)用＜打包價(jià)，結(jié)余部分醫(yī)院盈利。

說(shuō)白了，就是醫(yī)院基金向醫(yī)院支付的方式改變了！

凡事都有兩面性，改革更是一把雙刃劍。

隨著醫(yī)保DRG改革的推進(jìn)，很多人在想會(huì)對(duì)自己有什么影響？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：看病會(huì)更透明、不必要的檢查會(huì)減少。

• 看病更透明：

打包一口價(jià)，每個(gè)病種多少錢(qián)，都已經(jīng)明確規(guī)定好了。

• 不必要的檢查會(huì)減少：

過(guò)去，為了“薅醫(yī)保的羊毛”，醫(yī)院可能會(huì)存在多開(kāi)檢查、藥品的現(xiàn)象。

如今，一口價(jià)擺在面前，醫(yī)院在治療之前首先要想的就是費(fèi)用問(wèn)題。

改革既有效地緩解了醫(yī)?；鸬膲毫?，也可以讓我們老百姓減少過(guò)度治療等。

當(dāng)然，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可以做到推動(dòng)醫(yī)院控制成本，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

既然說(shuō)是把雙刃劍，那弊端也一定是存在。

• 醫(yī)院過(guò)度控制成本

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《合肥市第三人民醫(yī)院：激推進(jìn) DRG 付費(fèi)改革的實(shí)踐與思考》提到：

很多醫(yī)院為了控費(fèi)，放棄了一些先進(jìn)的治療手段。

甚至有網(wǎng)友、醫(yī)生等表示，對(duì)看病的醫(yī)生而言，從根源上也不得以要控制成本，否則就可能會(huì)面臨自掏腰包。

• 想要的藥品開(kāi)不出來(lái)

這個(gè)應(yīng)該是討論聲最激烈的。

不少網(wǎng)友表示“原研藥、進(jìn)口藥，之前能開(kāi)出來(lái)的這些藥現(xiàn)在都沒(méi)有貨了”。

在國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的第十批醫(yī)保集采公開(kāi)聲明中，原研藥竟是一個(gè)也沒(méi)中標(biāo)。

所以患者想用原研藥、進(jìn)口藥，可能面臨的就是需要自己去外面的藥房采購(gòu)。

同時(shí)，隨著醫(yī)保DRG的改革，復(fù)雜病情看病可能變難，住院天數(shù)可能會(huì)受限等這些問(wèn)題也有可能會(huì)遇到。

看到以上關(guān)于醫(yī)保DRG改革的“利與弊”，或許有人會(huì)拍手叫好，有人會(huì)抱怨。

畢竟任何的改革，初期一定是會(huì)陣痛的。

我們要做的就是如何去見(jiàn)招拆招，解決這些問(wèn)題，或者說(shuō)把問(wèn)題所帶來(lái)的影響降到最小化。

醫(yī)保繼續(xù)參保，

這是國(guó)家給我們的兜底的福利，小病小痛，日常就醫(yī)，醫(yī)保的用處還是非常大的。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)重視外購(gòu)藥責(zé)任，

在過(guò)去外購(gòu)癌癥特藥的基礎(chǔ)上盡可能擴(kuò)大外購(gòu)責(zé)任，把醫(yī)保改革后的外購(gòu)需求最大化覆蓋。

中高端醫(yī)療險(xiǎn)有條件就上，

畢竟可以報(bào)銷(xiāo)公立醫(yī)院的特需部、國(guó)際部、指定的私立醫(yī)院等。

而且以無(wú)社保身份投保，還可以繞開(kāi)醫(yī)保DRG的限制。

重疾險(xiǎn)更不能忽視，

前面說(shuō)的大多是關(guān)于醫(yī)療險(xiǎn)的配置問(wèn)題，重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)不同，確診即賠，不受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的限制。

一旦確診重大疾病，無(wú)論采取什么樣的治療方式，理賠款都不會(huì)受到影響，能有效地彌補(bǔ)工作損失、后期康復(fù)等費(fèi)用支出。

最后想說(shuō)：

任何的醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)都會(huì)受到健康告知的影響，

所以一定能盡量提前配置此類(lèi)保障產(chǎn)品，把風(fēng)險(xiǎn)更早的轉(zhuǎn)嫁出去！

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