百萬醫(yī)療險(xiǎn)，真的太火了。

畢竟它花多少報(bào)多少，上限幾百萬，保費(fèi)幾百塊，真的很給力。

但有很多朋友在仔細(xì)看條款時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)這幾個(gè)字：「必需且合理」的醫(yī)療費(fèi)用。

（圖片來源：眾安尊享e生2023版 保險(xiǎn)條款）

一些百萬醫(yī)療險(xiǎn)也會(huì)將其界定為：「合理且必要」

（圖片來源：§金醫(yī)保百萬醫(yī)療險(xiǎn) 保險(xiǎn)條款）

不少人就繃不住了，

什么是「合理且必要」？怎么判斷「合理且必要」？我哪知道哪些費(fèi)用是「合理且必要」的呢，我也不能來決定醫(yī)生給我開哪些藥、采取怎樣的治療吧？

保險(xiǎn)公司不會(huì)以此為理由，不給我賠吧？

我們今天就來聊聊這個(gè)問題。

什么是「合理且必要」？

首先，對(duì)于這五個(gè)字，保險(xiǎn)條款里會(huì)有相應(yīng)的解釋。

以金醫(yī)保百萬醫(yī)療險(xiǎn)為例，就在注解里進(jìn)行了解釋：

指同時(shí)滿足下列要求：（1）治療所必需的；（2）不超過安全、足量治療原則的；（3）非試驗(yàn)性、研究性 項(xiàng)目所產(chǎn)生的；（4）符合接受治療當(dāng)?shù)赝ㄐ械尼t(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。 

對(duì)是否合理且必要由我們根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行核定，若被保險(xiǎn)人對(duì)核定結(jié)果有不同意見，可委托雙方認(rèn)可的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。

（圖片來源：§金醫(yī)保百萬醫(yī)療險(xiǎn) 保險(xiǎn)條款）

而 藍(lán)醫(yī)保長期醫(yī)療險(xiǎn) 則對(duì)此解釋的更為具體一些：

（圖片來源：藍(lán)醫(yī)保長期醫(yī)療險(xiǎn) 保險(xiǎn)條款）

具體解釋雖然不同，但主要來說就是兩點(diǎn)：

① 符合通常慣例；② 治療必需。

如何判斷合理且必要？

那么，如何判斷費(fèi)用是不是合理且必要呢？

符合通常慣例，指的是接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。

我國人口眾多，醫(yī)療資源雖然緊張，但經(jīng)驗(yàn)卻很豐富，多年以來積累了無數(shù)的病例，

所以關(guān)于通行治療規(guī)范、通行治療方法和平均醫(yī)療費(fèi)用，參考依據(jù)非常多。

舉個(gè)例子，甲因?yàn)橐馔夤钦廴朐?，住院一周左右，結(jié)果住院期間開了很多治療肝炎的藥，

那這個(gè)肝炎的藥物費(fèi)用，必然是不能報(bào)銷的，這是屬于不合理的費(fèi)用，任何一家醫(yī)院都沒有這個(gè)治療規(guī)范，也不符合通行的治療方法。

即使從醫(yī)保報(bào)銷的角度考慮，不同跨病種的治療也不合理。

再比如，闌尾炎手術(shù)，普遍的治療費(fèi)用都在一萬甚至幾千元左右，假如乙因闌尾炎住院花費(fèi)了八萬多，如果沒有正當(dāng)理由，那就是不符合通常規(guī)范與平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平的。

至于必需，那就更好說了，比如胃病一個(gè)療程只需要兩盒的藥，結(jié)果哐哐開了八盒，這就超出了治療所必需的藥量，也是不能報(bào)銷的。

另外，很多醫(yī)保目錄里的藥品都會(huì)明確標(biāo)注使用限制條件。

有一種注射劑叫谷胱甘肽，僅限藥物性肝損傷或肝功能衰竭使用，而如果用來美白，就屬于自費(fèi)藥品，醫(yī)保不報(bào)銷，醫(yī)療險(xiǎn)也不會(huì)賠付。

不過大家也不用過分擔(dān)心，普遍情況下，該怎么診斷，怎么用藥，主治醫(yī)師都是對(duì)此有經(jīng)驗(yàn)的。

比如因?yàn)殛@尾手術(shù)，結(jié)果發(fā)生了腹部有腫瘤，這種情況，符合醫(yī)療險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)，也是會(huì)賠付的，

因?yàn)橐淮巫≡阂部赡軙?huì)治療多種疾病，在治療某一類疾病的過程中，也可能會(huì)逐漸發(fā)現(xiàn)其他疾病。

另外，具體的情況雖然由保險(xiǎn)公司判定，但也不是保險(xiǎn)公司單方面說了算的。

如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核的結(jié)果有不同的意見，可以找認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者專家進(jìn)行審核鑒定的，這一點(diǎn)在保險(xiǎn)合同里也有所規(guī)定。

有這些情況，百萬醫(yī)療險(xiǎn)不能報(bào)銷

除了不必需且合理的費(fèi)用外，還有以下這些情況，百萬醫(yī)療險(xiǎn)是不能報(bào)銷的。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)的特點(diǎn)，就是通過低保費(fèi)高保額，

但為了控制風(fēng)險(xiǎn)和成本，大部分的百萬醫(yī)療險(xiǎn)都會(huì)設(shè)置每年1萬塊錢或者幾千元的免賠額，

只有超過免賠額部分的費(fèi)用才能報(bào)銷。

《百萬醫(yī)療險(xiǎn)這么好，為什么要有免賠額？》>>

同樣的，如果超過封頂線，即報(bào)銷上限，也是不能報(bào)銷的。

不過目前市面上的百萬醫(yī)療險(xiǎn)封頂上限動(dòng)輒七八百萬，小開覺得這一點(diǎn)倒不用擔(dān)心。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)一般都會(huì)明確規(guī)定，初次投保前患的既往癥，是不報(bào)銷的。

舉個(gè)例子，如果在投保前就有甲狀腺結(jié)節(jié)，而投保并過了等待期后進(jìn)行了甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，那醫(yī)療險(xiǎn)是不報(bào)的。

我們買保險(xiǎn)時(shí)很多都有免責(zé)條款，這些都是出險(xiǎn)之后不會(huì)理賠的內(nèi)容。

不少往往會(huì)忽略合同中的免責(zé)條款，大家投保之前一定要看清楚。

一般來說，免責(zé)條款都會(huì)明確告知，遺傳性、先天性、染色體變異懷孕、整容、視力矯正等費(fèi)用，都是不報(bào)銷的。

一般來說，普通的醫(yī)療險(xiǎn)都會(huì)規(guī)定就診醫(yī)院是「二級(jí)及以上公立醫(yī)院」，

此外有些產(chǎn)品還會(huì)有一些「黑名單」醫(yī)院，如果在這些除外的醫(yī)院就診，也是報(bào)銷不了的，

因此，在投保和就醫(yī)時(shí)要提前了解清楚。

《買百萬醫(yī)療險(xiǎn)，98%的人會(huì)遇到這些問題！》>>

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